王艳珍
全面性发育迟缓(global developmental delay，GDD)是指婴幼儿运动/语言或认知中有2项或2项以上标志性的发育指标/里程碑(如坐、站、走和语言等)，没有达到相应年龄段应有的水平[1]。GDD为患儿在粗大运动/精细运动、认知能力、语言、交流、社会适应能力和日常生活能力等方面存在两种以上发育迟缓的神经发育障碍性疾病。GDD是暂时性/过渡性、症状描述性诊断。目前，GDD被认为是一个重要的公共健康和社会问题[2-5]，康复治疗是其最常用的早期干预形式，主要包括作业疗法、引导式教育、语言训练、认知训练等，及时有效的早期干预，可以阻止患儿向脑瘫及智力障碍方向发展，帮助患儿走向正常的发育轨迹[6]。因此，探索及时有效的早期干预方法对提高GDD患儿的生存质量具有重要意义。根据2013年5月18日美国精神病协会(APA)最新出版的《精神疾病诊断与统计手 册》第5版(DSM-Ⅴ)GDD的诊断标准[1]，对山西省儿童医院康复科诊治的110例GDD患儿进行前瞻性研究，探讨针刺同时配合现代综合康复疗法早期干预治疗GDD患儿的疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2019年9月—2021年3月在山西省儿童医院康复科住院治疗的GDD患儿110例，其中男68例，女42例，平均年龄为1.61岁。采用随机分配原则分为观察组(56例)和对照组(54例)。
1.2 诊断标准、纳入标准和排除标准
1.2.1 诊断标准 西医诊断标准[1]：5岁以下发育早期的儿童；临床表现有2项或2项以上标志性的发育指标/里程碑没有达到相应年龄段应有的水平。中医诊断标准[7]：GDD属于中医“五迟”“五软”等范畴，智力低下属于“痴呆”范畴，其中，五迟指行、立、齿、发、语迟，五软指头、项、口、足、肌肉软，“痴呆”主要表现为反应差，理解不能。
1.2.2 纳入标准 ①符合中、西医诊断标准；②年龄6个月至3岁；③0～6岁儿童神经心理发育量表：大运动、精细动作、适应能力、语言及社交行为5个能区中，有2项或2项以上(大运动与精细动作算1项)发育商(DQ)<70分；④自愿加入本研究，患儿监护人签署知情同意书。
1.2.3 排除标准 伴有血液系统疾病、严重心脑血管疾病、精神病、癫痫、严重遗传病、代谢性疾病者；拒绝针灸治疗者。
1.3 治疗方法
1.3.1 对照组 以认知引导式教育疗法为主进行的现代综合康复治疗，包括言语、认知、运动、社会适应和生活能力培养等。参照《小儿脑瘫引导式教育疗法》进行治疗[8]。①大运动能区落后者：给予推拿治疗(四肢)、小儿捏脊治疗、全身肌力运动疗法、平衡功能训练、减重支持训练、等速肌力训练，旨在提高患儿粗大运动功能及主动运动能力，每次45 min。②精细运动能区落后者：给予手指点穴、手功能训练、小关节松动训练，有主动抓物者加作业疗法、感统失调加感统综合治疗，旨在训练患儿感知觉、手眼协调能力、上肢精细动作及双手协调能力，提高上肢与手的能力，每次20 min。③语言能区落后者：给予面部推拿治疗、言语训练、构音障碍训练，吞咽障碍者加吞咽功能训练，听力障碍者加听力整合及语言训练，言语训练采用一对一形式对患儿进行呼吸训练、口腔肌群训练、认知训练及语言训练等，促进患儿言语及智力发育，每次30 min。④认知能区落后者：认知知觉功能障碍训练、引导式教育训练、文体训练、大于1岁患儿加音乐治疗，以集中授课的方式，通过音乐师不断地给予语言和肢体的科学诱导，最大限度调动患儿主动参与意识和与人互动能力，提高患儿运动、语言、认知等功能，每次30 min。⑤物理治疗：经颅重复磁刺激治疗、中频脉冲电治疗、经络导频疗法、脑电生物反馈治疗等用以促进血液循环，改善肌力，调节张力，改善认知和运动功能，每次10 min。以上治疗均为每日1次，每周5次，每3周为1个疗程，每个疗程之间间隔1周，连续治疗6个月，均由专业的物理治疗师、职能治疗师、言语治疗师及音乐师完成治疗，目的在于教会家长进行家庭康复。
1.3.2 观察组 在对照组基础上给予醒脑开窍、补肾健脾养心针法治疗。①头部取穴：靳三针头皮针、焦氏头针交替使用。具体方法：患儿保持坐位，家长固定患儿头部，对针刺部位进行常规消毒。第1周治疗，头部取四神针、智三针；第2周治疗，焦氏头针运动区、感觉区、足运感区、平衡区、靳氏颞三针、脑三针交替使用；第3周治疗，四神针、言语一区、言语二区、言语三区。采用华佗牌毫针(0.30 mm×50.00 mm)平刺或斜刺针刺，穴位进针深度为20～25 mm，采用强刺激，行捻转手法1 min，每分钟捻转150次左右，留针时间1 h，每日1次，连续治疗15次。②四肢取穴：主穴为内关、神门、三阴交、足三里。若坐、立、行的发育明显迟于正常同龄儿，加太溪、悬钟、肾俞、腰部夹脊、委中、飞扬、昆仑；语言发育迟缓加神门、通里、太溪；智力低下加神门、丰隆、血海、太溪。具体方法：保持患儿坐位，家长固定患儿，对针刺部位进行常规消毒，采用华佗牌毫针(0.30 mm×50.00 mm)直刺，穴位进针深度为10～15 mm，得气后采用平补平泻法，留针30 min，每日1次，每周5次，每3周为1个疗程，每个疗程之间间隔1周，连续治疗6个月。
1.4 观察指标
1.4.1 粗大运动功能评定量表(GMFM)评分 GMFM88项分为5个能区，包括仰卧位和俯卧位、坐位、爬与跪、站与立、行走与跑跳，评分越高表示患儿粗大运动功能越好。
1.4.2 精细运动能力尺度测定表(FMFM)评分 FMFM分为5个能区，包括视觉追踪、上肢关节活动能力、抓握能力、操作能力、手眼协调，评分越高表示患儿精细运动功能越好。
1.4.3 格塞尔(Gesell)发育量表评分 采用 Gesell发育量表评估患儿治疗前后智商(IQ)情况，评判标准：≥70分为智力正常；55～69分为轻度智力缺陷；40～54分为中度智力缺陷；25～39分为重度智力缺陷；≤24分为极重度智力缺陷。
1.4.4 儿童神经心理发育量表评分 采用儿童神经心理发育量表评估患儿治疗前后发育商情况，包括大运动、精细动作、适应能力、语言及社交行为5个能区，发育商总分≥85分为发育商正常，69～84分为临界状态，≤68分为发育商低下。
1.4.5 临床疗效 显效：粗大运动、精细运动功能恢复较好，智力改善较好；有效：粗大运动、精细运动功能有所恢复，智力有改善；无效：未达到以上标准[4]。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。
2 结 果
2.1 两组患儿年龄、性别比较 两组患儿年龄、性别比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。
表1 两组患儿年龄、性别比较
2.2 两组GMFM评分比较 治疗前，两组患儿GMFM评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后3个月，两组GMFM评分与治疗前比较，差异无统计学意义(P>0.05)，且两组之间GMFM评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后6个月，两组患儿GMFM评分较治疗前及治疗后3个月升高，差异均有统计学意义(P<0.05)，且观察组GMFM评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。
表2 两组治疗前后GMFM评分比较(±s) 单位：分
2.3 两组FMFM评分比较 治疗前，两组患儿FMFM评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后3个月，观察组及对照组FMFM评分与治疗前比较，差异无统计学意义(P>0.05)，且两组之间FMFM评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后6个月，两组患儿FMFM评分均较治疗前及治疗后3个月升高，差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组FMFM评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。
表3 两组治疗前后FMFM评分比较(±s) 单位：分
2.4 两组 Gesell发育量表评分比较 治疗前，两组患儿Gesell发育量表评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后3个月，观察组Gesell发育量表评分较治疗前升高，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组较对照组Gesell发育量表评分升高，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后6个月，两组患儿Gesell发育量表评分均较治疗前及治疗后3个月升高，差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组Gesell发育量表评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4。
表4 两组 Gesell发育量表评分比较(±s)单位：分
2.5 两组儿童神经心理发育量表评分比较 治疗前，两组患儿儿童神经心理发育量表评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后3个月，观察组较治疗前儿童神经心理发育量表评分升高，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组较对照组儿童神经心理发育量表评分升高，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后6个月，两组患儿儿童神经心理发育量表评分均较治疗前及治疗后3个月升高，差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组儿童神经心理发育量表评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表5。
表5 两组儿童神经心理发育量表评分比较(±s) 单位：分
2.6 两组临床疗效比较 治疗6个月后，观察组总有效率为83.93%，对照组为66.67%，观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表6。
表6 两组患儿临床治疗效果比较
3 讨 论
儿童发育是动态发展的过程，一部分GDD患儿以认知发育障碍为主，严重者可发展为智力残疾或智力发育障碍等；一部分患儿以运动发育障碍为主，严重可发展成为脑性瘫痪[9]。因此，早期干预、治疗，促进认知水平、运动水平的提高，减轻发育障碍程度显得十分重要。患儿年龄越小，其大脑可塑性越强，代偿能力以及功能重组能力越好，尤以神经系统发育最好。临床研究发现，对于确诊为GDD的患儿，早期干预能够促进患儿认知、运动水平的全面发展，减轻发育障碍程度或减少小儿神经发育障碍性疾病的发生，帮助患儿发育为正常儿童[10-11]。
GDD多归属于中医学中的“五迟”“五软”“痿症”“胎怯”“胎弱”“痴呆”等范畴。“五迟”以发育迟缓为主要特征，包括立迟、行迟、齿迟、语迟、发迟；“五软”主要表现为痿软无力，包括头项软、口软、手软、足软、肌肉软；“痿症”则表现为筋脉弛缓，肢体软弱无力，日久而至肌肉萎缩；“胎怯”“胎弱”则强调新生儿期脏腑形气未充，表现为身长、体重的落后；“痴呆”主要表现在智力低下。清·吴谦《医综金鉴·幼科心法要诀》正式提出“五迟”病名，五软始见于宋代《圣济总录》，明·李中梓《医宗必读》指出：“手足痿软而无力，百节缓纵而不收，证名曰痿”。胎怯最早见于宋代钱乙所着《小儿药证直诀》，清·王清源《医方简义》中则描述到“痴呆者，全无知识也”。本病多由小儿先天禀赋不足或后天护养失宜产生，且以先天禀赋不足为主要病因，多属虚证，其病位不外乎先后天之本肾、脾，涉及心、肝，应在四肢，累及神志。
目前，对于GDD以综合康复训练为主，包括作业疗法、物理疗法、言语训练、认知训练、引导式教育等[12]，但非针灸康复训练方法，都是针对患儿肢体功能障碍症状、局部治疗，治标不治本，没能针对脑病病因进行根本治疗。GDD患儿多伴有头颅影像学改变。研究表明，头针针刺可以增加脑血流量、促进脑组织代谢及脑神经功能修复，诱发相应脑区激活并促进脑神经重塑[13-14]。焦氏头针是以大脑皮层功能定位为理论依据，主要用于治疗脑源性疾病；靳氏头针主要用于治疗各种脑病[15]。
针刺“四神针”具有增强脑供血、改善微循环、促进脑细胞和神经修复、减少炎性递质、提高认知和运动能力的作用；“颞三针”对应大脑中央前后回，针对肢体运动和感觉[16-17]。智三针有助于提高智力和大脑发育。焦氏头针所选区域为就控制人体语言交流的大脑皮层在头皮上的投影位置，有助于改善脑部血液循环、保证气血通畅，同时促进神经发育和脑细胞再生。
本研究中，经过早期针刺配合现代综合康复疗法治疗后，结果发现通过针刺焦氏头针语言一区、语言二区、语言三区结合靳三针四神针、智三针能有效提高全面发育落后患儿智力、语言能力。针刺焦氏头针运动区、感觉区、足运感区、平衡区结合靳三针、颞三针、脑三针显着改善患儿运动水平，促进粗大运动、精细运动及平衡能力，表明观察组患儿的粗大运动、精细运动和智力均得到明显提高，且均优于对照组。婴幼儿时期脑可塑性强，脑损伤也处于初期阶段，通过早期合理干预和治疗，可保护未受到损害的神经细胞，并修复受损神经，从而达到良好的康复效果。本研究依据辨证原则，采用合理头部组穴，并选择上下肢等配穴，通过调节头部经络，激活并调节大脑皮质功能，加强对大脑的运动、感觉等区域刺激，增强神经反射通路的敏感性，促进病灶部位血液循环和脑细胞代谢，改善受损脑细胞血液供应，促进未受损脑细胞继续发育，从而改善脑功能。同时还能缓解肌张力，提高肌力，增加智力，从而改善患儿运动功能和认知功能。
综上所述，采用针刺配合现代综合康复疗法早期治疗GDD患儿能提高患儿认知、语言及智能发育，促进患儿粗大运动、精细运动等各个能区的发育。
