李霄扬，段丽琴，杨光照，韩清华
编织样冠状动脉是一种罕见的冠状动脉解剖异常，左右冠状动脉均可累及，目前病因尚未明确，临床缺乏特异性。编织样冠状动脉特征是将冠状动脉分成较多细通道，这些细通道沿着主血管走行方向缠绕而行并向远端连接。通常认为编织样冠状动脉是良性的。查阅相关文献，国内外对编织样冠状动脉病例报道较少，故本研究对山西医科大学第一医院经冠状动脉造影检查发现的4例疑似编织样冠状动脉病人进行临床资料及影像学检查分析，并进行相关文献回顾，探讨临床特点、诊治方案及预后，以期为编织样冠状动脉的临床治疗提供依据。
1 资料与方法
1.1 研究对象 2020年5月—2021年8月在山西医科大学第一医院心血管内科行冠状动脉造影检查发现冠状动脉呈“麻花辫”样编织网的病人4例。
1.2 冠状动脉造影 冠状动脉造影由专业介入医师完成。选择右侧桡动脉入径进行穿刺，Allen试验阳性，1%利多卡因局部麻醉后，穿刺置入6F动脉鞘管，注入肝素3 000 U，沿泥鳅导丝将5F TIG导管送至左右冠状动脉开口。多体位投照显示冠状动脉形态和狭窄程度。冠状动脉造影可见单支或多支冠状动脉内呈“麻花辫”样编织网，远端血流正常或受限，即判断为疑似编织样冠状动脉。该结果由2名以上专业介入医师判定。
1.3 临床资料收集 收集病人一般资料、心血管疾病危险因素(高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟史)、临床症状、入院时心电图、心脏超声心动图、冠状动脉病变部位、狭窄程度及治疗方案等。
1.4 随访 通过电话对病人进行随访，记录临床症状变化和主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)发生情况。MACE包括复发心绞痛、急性心肌梗死、严重心律失常、心力衰竭再入院、冠心病死亡等。
2 结 果
2.1 病人临床资料 4例病人均为男性，均无高血压史、糖尿病史、高脂血症史，均有长期大量吸烟史。详见表1。
表1 病人临床资料
2.2 病人临床表现 4例疑似编织样冠状动脉病人均因急性冠脉综合征入院。其中，1例诊断为急性心肌梗死，3例诊断为不稳定型心绞痛且有陈旧性心肌梗死病史。详见表2。
表2 病人临床表现
(续表)
2.3 冠状动脉造影特点 冠状动脉造影结果显示，4例病人均为单支冠状动脉呈现“麻花辫”样编织网，1例病人冠状动脉病变累及前降支，发生急性心肌梗死行经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)植入2枚支架，3例病人冠状动脉病变累及右冠状动脉(RCA)，入院为陈旧性心肌梗死伴心绞痛，接受单纯药物治疗。详见表3、图1～图4。
表3 冠状动脉造影特点
图1 病例编号1病人的冠状动脉造影结果
图2 病例编号2病人的冠状动脉造影结果
图3 病例编号3病人的冠状动脉造影结果
图4 病例编号4病人的冠状动脉造影结果
2.4 治疗方案及随访 4例疑似编织样冠状动脉病人中，1例病人编织样冠状动脉累及左冠状动脉前降支为急性心肌梗死 “罪犯血管”，行PCI术处理，植入2枚支架；3例病人为心绞痛伴陈旧性心肌梗死病史，仅接受药物保守治疗。详见表4。
表4 治疗方案及随访
2.5 成人编织样冠状动脉相关文献回顾(见表5)
表5 编织样冠状动脉相关文献回顾
3 讨 论
编织样冠状动脉是一种罕见的冠状动脉异常病变，特征是冠状动脉分隔成数个较小的血管，这些血管沿冠状动脉轴扭转后与正常血流重新连接，外观类似于“麻花辫样”。本研究选取山西医科大学第一医院经冠状动脉造影检查发现的疑似编织样冠状动脉4例病人，均为男性，既往均无高血压史、糖尿病史、高脂血症史，均有长期大量吸烟史，其中3例病人冠状动脉病变累及RCA，入院情况为陈旧性心肌梗死伴心绞痛，接受单纯药物治疗；1例病人冠状动脉病变累及前降支，发生急性心肌梗死行PCI植入2枚支架。出院后病人临床症状缓解，经过4～13个月的电话随访，未再出现不适主诉及MACE。
回顾相关病例，该种病变在1988年首次由Sane等[1]描述，包括本研究在内，仅37例病例在成人中被报道[1-29]，报道了1例儿童病例[30]。多数病人为成年男性，男女比例为34∶3；年龄25～78(52.59±11.54)岁；累及冠状动脉多为RCA(67.57%)，其次为IAD(32.43%)及LCD(13.51%)；经药物及PCI或CABG治疗大多预后良好。
编织样冠状动脉临床表现不同，可无临床症状，也引起心肌缺血、急性心肌梗死甚至猝死，常在冠状动脉造影中偶然发现。关于编织样冠状动脉发生机制有两种观点：一种是先天性解剖变异，另外一种观点认为该病变是由于冠状动脉内血栓机化后再通形成[4]。通常认为编织样冠状动脉是一种良性疾病，无需治疗[31]。然而近年来，越来越多的病例研究提示编织样冠状动脉与胸痛、心肌缺血、心肌梗死、心脏性猝死、心源性缺血性脑卒中等密切相关[3-4，6，9-11，17-18，20，23]。本研究病例编号2心电图及造影结果证实编织样冠状动脉引起急性前壁下壁心肌梗死，累及血管即为导致急性心肌梗死的“罪犯血管”，证实了编织样冠状动脉可引起急性心肌梗死。因此，编织样冠状动脉不能完全认为是一个良性病变，其对机体的影响取决于冠状动脉受累的位置和血管狭窄严重程度。
临床工作中，对冠状动脉造影呈网状、蜂窝状、螺旋状、“麻花辫样”结构的病人需保持警惕，不应轻易诊断为血栓再通或冠状动脉夹层等病变，一旦误诊进行相应处理，可能增加病人冠状动脉损伤和其他并发症风险，后果严重。对疑似病例，需进一步进行血管内超声(intravenous ultrasound，IVUS)或光学相干断层成像技术(optical coherence tomography，OCT)判断不同隧道的管腔及管壁结构，从而明确诊断。目前，国内外观点认为OCT可作为诊断编织样冠状动脉的“金标准”，分辨率更高，可清楚观察到编织样冠状动脉血管的内部结构。
编织样冠状动脉尚无明确的临床治疗指南。回顾既往文献报道及本研究的4例病例，随访时间数月到数年不等，药物或手术干预后多数病人无MACE发生。本研究不足之处在于纳入病例数量较少、随访时间有限，未行IVUS或OCT等影像学检查进一步证实。诊疗时，临床医生需结合病人一般资料、临床表现、心肌缺血及冠状动脉狭窄程度选择合理的治疗方案，抗血小板聚集、调脂稳斑及改善循环等药物治疗是必要的。若编织样改变血管有明显狭窄或血栓形成，或病人有心肌缺血和心肌梗死等临床症状，可行负荷影像学检查、血流储备分数(FFR)、瞬时无波形比率(iFR)进行冠状动脉血流储备检查和远端血管功能评价，PCI或CABG是合理恰当的，但需防止并发症发生。
综上所述，今后临床实践中，心脏介入医生和临床医生对疑似编织样冠状动脉改变病人需引起高度重视，应积极运用IVUS或OCT以进一步明确诊断和鉴别诊断，并结合临床特征和影像学特点，采取个体化治疗方案改善病人临床症状和预后。通过加强观察、不断提高对编织样冠状动脉改变的发现和认知。
