李欣欣，王文斌，栾丽芹，李 奇，彭婉慧
脑小血管病(cerebral small vessel disease，CSVD)是指累及颅内小动脉、毛细血管和小静脉所导致的以脑卒中、认知障碍、运动障碍等为主要临床表现的一系列综合征[1]。CSVD的发病机制目前尚不明确，目前主要包括以下几种假说：血管病理性改变假说[2]、血管舒缩功能障碍假说[3]、血脑脊液屏障功能障碍假说[4]。此外，炎症反应上调、氧化应激反应激活、代谢通路的改变等都参与了CSVD的进展过程[5]。CSVD是血管性认知功能障碍(vascular cognitive impairment，VCI)最常见的亚型，占36%～67%[6]。目前认为，CSVD存在的认知领域障碍主要表现为注意力、执行功能、记忆力下降以及信息加工速度减慢、视空间障碍等，而再认功能相对保留[7]。目前尚无较好的针对CSVD病人认知障碍的治疗方案。积极治疗合并的脑血管病、尽早启动脑卒中二级预防、纠正不良生活方式，可以有效延缓CSVD的进展，降低CSVD病人发生脑卒中风险，预防认知功能障碍及痴呆的发生。高同型半胱氨酸血症是CSVD病人认知功能损害的独立危险因素[8]。本研究探讨叶酸联合甲钴胺治疗CSVD合并高同型半胱氨酸血症病人轻中度认知功能障碍的疗效及其可能的机制。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2018年8月—2020年8月在我院诊治的CSVD所致认知功能障碍伴高同型半胱氨酸血症病人90例为研究对象，符合我国2019年《脑小血管病相关认知功能障碍中国诊疗指南》推荐的标准。按照随机数字表法分为对照组与观察组，各45例。入选标准：①年龄50～90岁，文化程度初中及以上；②病人主诉或家属报告有认知功能障碍；③蒙特利尔认知评估量表(MoCA)总分<26分，日常生活活动能力(ADL)正常或轻度损害(14～22分)，临床痴呆评估量表(CDR)≤0.5分，汉密尔顿抑郁量表评分<7分；④头颅MRI证实皮质下白质多发腔隙性脑梗死或血管周围腔隙扩大、血管源性脑白质高信号、脑微出血、脑萎缩；⑤血浆同型半胱氨酸(Hcy)>15 μmol/L。排除标准：①合并心、肝、肾等重要脏器功能障碍病人；②大动脉粥样硬化性或心源性脑卒中病人；③其他影像学改变或疾病导致记忆或其他认知损害，如阿尔茨海默病、路易体痴呆、额颞叶痴呆、外伤、梅毒等；④服用过改善认知药物或抗精神病药物，4周内服用过叶酸、维生素B12的病人；⑤合并重大免疫系统疾病、感染疾病病人；⑥无法定时复查配合完成本研究的病人。所有病人或家属知情同意并签署知情同意书，本研究经过南京江北人民医院伦理委员会批准。两组在性别、年龄、受教育年限、吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，详见表1。
表1 两组病人一般资料比较
1.2 治疗方法 两组病人根据基础疾病接受常规药物治疗；观察组给予叶酸5mg，每日3次，甲钴胺片0.5 mg，每日3次，疗程为12周。
1.3 观察指标
1.3.1 血样采集及实验室检测 所有入选者于第2日清晨采集肘正中静脉血6 mL，均在1 h内以1 500 r/min速率离心5 min，取血浆及血清保存于-20 ℃冰箱待测。采用循环酶法测定血浆Hcy(Beckman全自动生化分析仪)，采用乳胶凝集法测定血清超敏C反应蛋白(hs-CRP，Beckman全自动生化分析仪)，采用β淀粉样蛋白1-42(Aβ1-42)检测试剂盒(酶联免疫法，深圳市安群生物工程有限公司)检测血清Aβ1-42，采用磷酸化tau-181(p-tau-181)蛋白检测试剂盒(酶联免疫法，深圳市安群生物工程有限公司)检测血清p-tau-181，严格按照相关操作说明书进行。比较两组治疗前后叶酸、维生素B12、Hcy、Aβ1-42、p-tau-181、hs-CRP水平。
1.3.2 认知功能评估 由2名神经内科专业医师采用MoCA量表进行评估。
2 结 果
2.1 两组叶酸、维生素B12、Hcy、Aβ1-42、p-tau-181、hs-CRP水平比较 两组治疗前叶酸、维生素B12、Hcy、Aβ1-42、p-tau-181、hs-CRP水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。对照组治疗前后叶酸、维生素B12、Hcy、Aβ1-42、p-tau-181、hs-CRP水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组治疗后维生素B12、叶酸较治疗前升高，血浆Hcy和血清Aβ1-42、p-tau-181、hs-CRP水平较治疗前下降，差异均有统计学意义(P<0.05)。观察组治疗后叶酸、维生素B12较对照组明显升高，血浆Hcy、血清Aβ1-42、p-tau-181、hs-CRP较对照组明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。
表2 两组叶酸、维生素B12、Hcy、Aβ1-42、p-tau-181、hs-CRP水平比较(±s)
2.2 两组治疗前后MoCA评分比较 两组治疗前MoCA评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。对照组治疗前后MoCA评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，观察组治疗后MoCA评分较治疗前升高，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组治疗后MoCA评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。
表3 两组MoCA评分比较(±s) 单位：分
3 讨 论
CSVD常见于老年人，是多种急性和慢性神经系统疾病的主要危险因素。CSVD是由于局灶性或弥散性疾病的微血管系统导致的脑实质改变，神经影像学检查包括假定血管起源的白质高信号、脑微出血、扩大的血管周围间隙、皮质微梗死和脑萎缩[9]。CSVD病人起病隐匿，其导致的认知功能障碍进展缓慢，早期主要累及注意力、执行功能，也可损害记忆等其他认知域[10]。小血管疾病是老年人血管性认知障碍和痴呆症、尿失禁和步态受损的主要原因[11]。MoCA在我国广泛用于认知功能损害的筛查，其涵盖了注意、执行功能、空间结构技能等检测项目，故本研究选用MoCA量表对CSVD病人进行全面的认知功能评估。
CSVD的危险因素包括年龄、高血压、糖尿病等[12]。Hcy是人体蛋氨酸中间代谢产物，参与体内多种能量代谢。Hcy可引起血管内皮损伤、促进氧自由基生成和血管平滑肌细胞增殖，使脑内小动脉硬化，引起CSVD，导致前额叶-基底节环路受损而影响认知功能[13-14]。高Hcy还可通过增加脑内超氧化物和过氧化氢含量、使Tau蛋白过度磷酸化、增强Aβ淀粉样蛋白的神经毒性及对神经元直接产生毒性作用，参与认知功能障碍的发生发展[15-16]。一项Meta分析显示，CSVD病人血浆Hcy水平高于对照组，其中以脑白质病变病人最高，其次为无症状性脑梗死及腔隙性脑梗死[17]。Varghese等[18]对210例影像学上诊断为CSVD病人分析发现，高半胱氨酸血症与MRI影像中白质病变的严重程度有关。研究表明，高Hcy对小穿支动脉比对大动脉损伤更强[19]。余招平等[20]研究发现，Hcy水平的升高不仅和CSVD病人的认知功能损害相关，也与认知功能障碍损害的程度相关。血浆叶酸和维生素B12降低是Hcy升高的主要因素，本研究通过口服叶酸、甲钴胺12周发现，联合治疗能降低CSVD病人Hcy水平，改善病人认知功能损害。
β-淀粉样蛋白是由40～42个氨基酸组成的纤维状蛋白，主要包括Aβ40和Aβ42，Aβ42主要沉积在脑组织，是老年斑的主要成分之一[21]。CSVD病人的主要病理学改变包括Aβ沉积可代替正常平滑肌细胞和结缔组织而导致血管结构破坏，引起局部缺血，进而导致小血管出现透明样变和纤维素样坏死。Whitney等[22]研究发现，在疾病的早期阶段，具有Aβ病理状态的个体可能加速其CSVD疾病的进展风险。因脑脊液采集为有创操作，血清Aβ42在轻度认知功能障碍阶段会逐渐升高。闫换等[23]研究发现，血清Aβ42水平可作为CSVD病人认知功能损害早期诊断的生物学标志物，故本研究通过检测血清Aβ水平反映病人治疗前后效果。Tau蛋白是一种微管相关蛋白，有助于稳定细胞内微管。p-tau-181蛋白的增加是由于Tau蛋白的过度磷酸化，其可导致微管螺旋丝异常缠绕，从而形成神经元纤维缠结[24-25]。研究表明，血浆Tau蛋白水平与脑微出血相关[OR=1.33，95%置信区间(1.07，1.49)][26]。hs-CRP是一种常见的反映炎症反应的标志物，其水平升高可以激活单核细胞-巨噬细胞和补体系统，导致脑血管内皮细胞损伤和炎性细胞因子释放，诱导血小板聚集，引起脑组织微循环障碍和皮质下脑白质缺血损伤，导致CSVD认知功能障碍[27]。Cao等[28]研究发现，在CSVD病人中，高同型半胱氨酸血症与高hs-CRP水平相关，腔隙性脑梗死病人hs-CRP水平高于正常对照组，在脑白质病变病人中，Fazekas量表评分越高，Hcy和hs-CRP水平也越高。Hcy通过N-甲基-D-天冬氨酸受体(NMDAR)-活性氧(ROS)-细胞外信号调节激酶1/2(ERK1/2)/p38-核转录因子-κB(NF-κB)信号传导途径诱导hs-CRP水平升高，并引发血管平滑肌细胞炎症反应[29]。升高的hs-CRP诱导血管平滑肌细胞产生白介素6，通过独立于髓样分化因子88的Toll样受体4(TLR4)信号通路[TLR4/干扰素调节因子3(IRF3)/NF-κB]诱导炎症并抑制过氧化物酶体增殖物激活的受体γ的表达[30]。升高的hs-CRP可以通过还原型辅酶Ⅱ(NADPH)氧化酶介导的氧化应激促进单核细胞与内皮细胞的黏附，而单核细胞与内皮细胞的黏附增强是动脉粥样硬化的早期事件[31]。本研究结果显示，观察组血清Aβ1-42、p-tau-181、hs-CRP水平明显降低，提示叶酸联合甲钴胺治疗在降低病人Hcy的同时，还能减轻病人炎症反应，降低Aβ1-42、p-tau-181对神经及神经元毒性作用，从而改善病人认知功能。但本研究样本量小，研究时间短，且未对CSVD病人进行影像学分类，仍需更多大样本研究进一步证实。
