许 戈，孟 帅，李 杰，赵 琦，李晓霞，路 程，左 梅
随着经皮冠状动脉介入治疗(PCI)广泛应用于急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infraction，STEMI)病人，其中一部分病人接受冠状动脉造影时发现梗死相关动脉(infract-related artery，IRA)自发再通，即心肌梗死溶栓临床试验(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流分级已经达到2级或3级[1]。既往有研究表明，吸烟、高血压、年龄是影响STEMI病人发生自发再灌注的因素[2]，但又有研究指出梗死相关动脉部位、白细胞计数是影响自发再灌注的因素[3]。目前对糖耐量正常且伴发STEMI病人梗死相关动脉自发再通的主要因素暂无定论。三酰甘油葡萄糖乘积(triglyceride-glucose index，TyG)指数是由空腹血糖和三酰甘油值计算得到的一种反映胰岛素抵抗的简易、廉价的指标[4]，较高的TyG指数与主要不良心脑血管事件的风险增加相关[5]。有研究发现，胰岛素抵抗对糖耐量正常且伴发STEMI病人梗死相关动脉的自发再通有影响。但TyG指数对梗死相关动脉自发再通影响的研究较少。本研究旨在通过对糖耐量正常且伴发STEMI病人的临床资料进行分析，探讨TyG指数与自发再灌注的关系，从而为临床诊治提供参考。
1 资料与方法
1.1 研究对象 纳入2018年1月—2018年12月于延安大学咸阳医院胸痛中心接受急诊PCI的STEMI病人227例。入选标准：①新发STEMI病人；②发病12 h内接受急诊PCI；③未使用过溶栓药物。STEMI诊断标准符合2015版《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[1]。排除标准：①既往有血液系统疾病史；②糖尿病、空腹血糖偏高和有糖耐量异常史者；③合并严重肝、肾功能不全者；④抗凝及抗血小板禁忌证；⑤既往有PCI或冠状动脉旁路移植术(CABG)手术史。本研究经医院伦理委员会批准。
1.2 资料收集 通过电子病历收集所有病人的基线资料和左心室功能指标等。其中，基线资料包括年龄、性别、吸烟史、高血压病史、体质指数(BMI)、收缩压、心率；左心室功能指标包括左心室舒张末期内径(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)和左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)。PCI术后次日，采集病人空腹外周静脉血，检测白细胞计数、血红蛋白、血肌酐、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、氨基末端脑钠肽前体(N-terminal pro brain natriuretic peptide，NT-proBNP)、总胆固醇、三酰甘油(TG)、载脂蛋白A1(apolipoprotein A1，ApoA1)、载脂蛋白B(apolipoprotein B，ApoB)、超敏心肌肌钙蛋白I(high sensitivity cardiac troponin I，hs-cTnI)等生化指标。TyG指数=LN[TG(mg/dL)×空腹血糖(mg/dL)/2][6]。
1.3 冠状动脉造影检查及分组 所有病人入院后2 h内通过桡动脉路径行冠状动脉造影，采用TIMI血流分级评估冠状动脉血流情况，结果分析由2名具有丰富经验且对结果不知情的冠心病介入专业人员完成。依据文献采用Gensini评分系统对每支冠状动脉狭窄程度进行定量评定并计算Gensini积分值[7]，根据TIMI血流分级分为自发再灌注组(TIMI血流2级或3级)与非自发再灌注组(TIMI血流0级或1级)。
2 结 果
2.1 两组一般资料比较 自发再灌注组65例，非自发再灌注组162例。两组Gensini得分比较差异有统计学意义(P<0.05)；两组年龄、性别、吸烟史、高血压病史、BMI、病变血管支数、梗死相关血管、收缩压、心率、LVEF、LVEDD比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。
表1 两组一般资料比较
2.2 两组实验室指标比较 两组血红蛋白、血肌酐、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、NT-proBNP、总胆固醇、三酰甘油、ApoA1、ApoB、hs-cTnI比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；自发性再灌注组白细胞计数、TyG指数均低于非自发再灌注组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。
表2 两组实验室指标比较(±s)
2.3 相关分析结果 TyG指数与Gensini得分呈正相关(r=0.226，P=0.001)，而TyG指数与病变血管支数无相关性(r=0.114，P=0.087)。
2.4 回归分析结果 以白细胞计数、Gensini得分及TyG指数为自变量，以梗死相关动脉是否发生自发再灌注为因变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，白细胞计数、Gensini得分及TyG指数是糖耐量正常且伴发STEMI病人梗死相关动脉自发再通的独立影响因素(P<0.05)。详见表3。
表3 影响IRA自发再通的多因素Logistic回归分析
3 讨 论
如今，大约50%的STEMI病人接受了PCI[8]，冠状动脉造影结果显示，梗死相关血管自发再通，但自发性再通的发生机制并不完全明确，可能跟冠状动脉痉挛、血栓溶解、炎性反应等有关。
本研究对此进行了相关研究，高血压、肥胖、吸烟等既是冠心病的危险因素，也与胰岛素抵抗有关联。胰岛素抵抗是正常人群和糖尿病病人的心血管危险因素[9]。有研究发现，胰岛素抵抗影响血流再通的可能原因为：①胰岛素抵抗与炎症反应相互影响，相互促进，在动脉粥样硬化斑块的形成、增长、破裂及形成血栓的过程中起着重要作用[10]；②胰岛素抵抗状态下更易出现血脂异常，主要包括高三酰甘油血症、低高密度脂蛋白血症[11]；③胰岛素抵抗可通过增加凝血因子浓度和血小板活性，导致机体出现高凝状态[12]。TyG指数是评估胰岛素的简易指标，该指标易于测量和适用于临床实践，也不需要特定的技术或使用多个变量来计算。有研究观察了5 014例病人，发现TyG指数有助于早期识别出心血管事件高危个体[13]。 Gensini评分是一种广泛使用且简单的评分系统，可以通过血管造影确定冠状动脉疾病的严重程度，既往研究表明，Gensini得分与住院期间和PCI术后6个月时较低的不良心血管事件(MACE)相关，其可用于预测PCI后STEMI病人的短期MACE[14]。在国外一项长达8年的长期随访研究中，Gensini得分结合临床可用于预测冠状动脉疾病病人的心血管预后[15]。本研究中TyG指数与Gensini得分呈明显正相关(r=0.226，P=0.001)，提示TyG指数是反应冠状动脉狭窄病变程度的良好指标。白细胞是重要的炎症反应标志，在粥样硬化斑块破裂部位经常会出现炎症反应[16]，炎症贯穿于冠状动脉粥样硬化发生发展始终[17]。Friedman等[18]观察到白细胞计数的增加与心肌梗死风险的增加有关，Schlant等[19]观察到白细胞计数的增加是心肌梗死后死亡率的预测因子。亦有研究证实白细胞计数升高造成高凝状态，易导致慢血流和无复流的发生。白细胞计数在梗死相关动脉自发再通中的作用机制可能为随着白细胞计数升高，通过产生组织因子为凝血酶生成提供催化表面[20]，同时可能与血小板相互作用，促进血小板聚集、黏附，导致血栓形成。
在本研究中，自发性再灌注组白细胞计数、Gensini得分、TyG指数低于非自发再灌注组，差异有统计学意义，进一步行多因素Logistic回归分析显示，白细胞计数、Gensini得分、TyG指数是糖耐量正常且伴发STEMI病人梗死相关动脉自发再通的独立影响因素。但尚存在一定的局限性：①该指标仅计算了PCI术后次日的TyG指数，未对其进行动态观察，故可能存在测量误差；②本研究为单中心研究，样本量较少，研究还存在诸多不足。
