王 磊,杜长春,黄丙森
不稳定型心绞痛是由动脉粥样硬化斑块破裂或血栓形成引起的急性冠脉综合征,经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)是治疗不稳定型心绞痛的重要手段[1]。但PCI术后病人易发生支架内再狭窄(in-stent restenosis,IRS),尽管病人接受可吸收聚合物和新型抗增殖剂的新型药物洗脱支架治疗,术后仍有约10%的病人发生IRS,影响病人预后[2]。既往研究指出,除植入支架的类型外,合并糖尿病、既往搭桥手术也是IRS的预测因素[3]。也有研究指出,相比糖尿病、既往搭桥手术等对IRS的影响,病人自身血管功能及损伤情况对IRS的影响更大[4]。冠状动脉造影是诊断PCI术后IRS的金标准,但其也存在仅能显示被造影剂填充的管腔轮廓,无法诊断早期血管病变的局限性[5]。血管内超声(intravenous ultrasound,IVUS)技术可观察血管壁及其早期冠状动脉斑块结构及组成,在早期稳定型心绞痛诊治及预后预测中具有重要指导作用[6]。这为不稳定型心绞痛病人PCI术后IRS的预测提供了新思路,鉴于此,本研究采集病人IVUS特征,旨在探讨IVUS特征对不稳定型心绞痛病人PCI术后IRS风险的预测价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性纳入2018年3月—2021年5月我院收治的60例PCI术后IRS的不稳定型心绞痛病人(IRS组)和60例PCI术后支架内未出现再狭窄的不稳定型心绞痛病人(非IRS组)为研究对象。纳入标准:①符合不稳定型心绞痛的诊断标准,年龄50～70岁;②接受PCI治疗,植入支架为Firebird雷帕霉素药物洗脱支架;③接受西药常规治疗,包括阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷、他汀类、β受体阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制剂;④临床资料完整。排除标准:①既往PCI术史,心肌梗死史,合并心肌病、瓣膜病等心脏疾病病人;②合并凝血功能障碍者或合并严重肝肾功能不全者;③病人在观察时间内发生其他心血管事件,如急性心肌梗死,需调整诊疗方案者。本研究经医院伦理委员会审核批准。
1.2 方法
1.2.1 临床资料收集 收集病人入院时一般资料、临床检查资料、实验室检查资料、影像学资料等。一般资料包括病人年龄、性别、体质指数、吸烟情况,是否合并糖尿病、高血压等基础疾病。临床检查资料包括病变血管、植入支架数量、支架总长度、不稳定型心绞痛分级等。实验室检查资料包括低密度脂蛋白、总胆固醇、血小板计数等。影像学资料包括IVUS特征,如冠状动脉横截面积、外弹性膜截面积、斑块负荷等。
1.2.2 质量控制 所有资料收集、整理均由2名专职人员完成,数据收集、整理过程中剔除不合理数据,数据录入采用双平行录入法录入。
2 结 果
2.1 两组临床资料比较 IRS组低密度脂蛋白及总胆固醇高于非IRS组(P<0.05)。详见表1。
表1 两组临床资料比较
2.2 两组病人IVUS特征比较 IRS组冠状动脉横截面积低于非IRS组,外弹性膜截面积、斑块负荷高于非IRS组,差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。
表2 两组病人IVUS特征比较
2.3 不稳定型心绞痛病人PCI术后IRS发生风险的多因素Logistic回归分析 以不稳定型心绞痛病人PCI术后是否发生IRS为因变量,病人低密度脂蛋白、总胆固醇、外弹性膜截面积、斑块负荷、冠状动脉横截面积为自变量,进行多因素Logistic回归分析。结果显示,高低密度脂蛋白(OR=1.512)、高外弹性膜截面积(OR=1.183)、高斑块负荷(OR=1.175)是不稳定型心绞痛病人PCI术后IRS发生的危险因素(P<0.05),高冠状动脉横截面积(OR=0.588)是不稳定型心绞痛病人PCI术后IRS发生的保护因素(P<0.05)。详见表3。
表3 不稳定型心绞痛病人PCI术后IRS发生风险的多因素Logistic回归分析
2.4 不稳定型心绞痛病人PCI术后IRS发生风险影响因素预测效能分析 绘制ROC曲线及Delong分析显示,冠状动脉横截面积预测不稳定型心绞痛病人PCI术后IRS发生风险的AUC为0.768,高于低密度脂蛋白、外弹性膜截面积、斑块负荷(P<0.05)。详见表4、图1。
图1 不稳定型心绞痛病人PCI术后IRS发生风险影响因素的ROC曲线
表4 不稳定型心绞痛病人PCI术后IRS发生风险影响因素的预测效能分析
3 讨 论
不稳定型心绞痛病人PCI术后IRS的发生率为2%～10%,约增加病人2.8%的死亡风险[7]。因此,有效识别不稳定型心绞痛病人PCI术后IRS发生的高危病人,并予以针对性措施预防IRS的发生是诊疗IRS的首要任务。既往研究证实,血管功能损伤是不稳定型心绞痛病人PCI术后IRS发生的重要预测因素,更严重的血管损伤会增加新内膜增生的程度,支架植入时的机械损伤可激活凝血系统,导致纤维蛋白凝块的形成,促进巨噬细胞迁移到受伤的血管壁中,利于IRS的发生[8]。既往研究中多采用冠状动脉造影检测病人血管功能情况,但冠状动脉造影技术无法准确诊断冠状动脉早期病变,且易低估病变范围,影响预测效能[9]。IVUS可诊断早期冠状动脉病变,并可观察冠状动脉斑块结构和斑块组成。既往有研究将其应用于冠心病病人PCI术后预后的预测中,并显示出显着临床效果[10]。为此,本研究将IVUS应用于不稳定型心绞痛病人PCI术后IRS的发生预测中,探讨其是否也具有显着临床价值。
本研究回顾性评估了IVUS特征在不稳定型心绞痛病人PCI术后IRS发生中的预测价值,结果显示,IVUS特征中冠状动脉横截面积、外弹性膜截面积及斑块负荷可用于预测不稳定型心绞痛病人PCI术后IRS的发生,且冠状动脉横截面积显示出最佳临床效果。PCI术后IRS发生的机制为血管损伤后新内膜增生的程度增加,导致血流量减少,植入的支架支柱触发血液凝固激活,使纤维蛋白凝块形成,促进了巨噬细胞迁移到受伤的血管壁,利于斑块形成,加大斑块负荷,进而导致IRS的发生[11]。冠状动脉横截面积减小,表明血管损伤严重以及存在内皮覆盖受损、持续纤维蛋白沉积和持续严重的血管壁炎症,新内膜增生加大,利于IRS的发生。Shlofmitz等[12]指出PCI术后最小管腔直径较小的病人发生ISR的风险明显增高,进一步研究发现PCI术后最小管腔直径≤2.4 mm是PCI病人术后发生ISR的临界值,发生风险比值为1.233[95%CI(1.174,1.980)][13],从侧面证实本研究结论。
低密度脂蛋白是动脉粥样硬化和心血管疾病的重要危险因素。本研究发现,低密度脂蛋白也是不稳定型心绞痛病人PCI术后IRS发生的危险因素。ISR的发生机制之一是新内膜内发生新动脉粥样硬化。PCI术后支架内新内膜形成,ISR是由于新内膜形成后新动脉硬化的进展引起的。低密度脂蛋白在该过程中发生重要作用。低密度脂蛋白增加诱导的动脉壁中脂质积聚引起动脉粥样硬化,损伤血管功能,诱导内皮细胞凋亡及内皮细胞中单核/巨噬细胞迁移,促进内皮细胞中单核细胞趋化蛋白-1(MCP-1)的表达以及血管平滑肌细胞中早期生长反应因子-1 mRNA和蛋白的表达[14],从而诱导炎症的发生,进而促进新内膜形成,利于IRS发生。Qin等[15]研究表明,病人低密度脂蛋白每升高1 mmol/L,IRS发生风险增高2.8倍。
综上所述,IVUS特征中冠状动脉横截面积、外弹性膜截面积、斑块负荷及低密度脂蛋白可用于不稳定型心绞痛病人PCI术后IRS风险的预测。但本研究也存在诸多不足,首先,为回顾性研究,存在回顾性研究的固有偏倚;其次,本研究为单中心研究,研究结果仅可解释本研究中心结果;最后,仅纳入了年龄50～70岁的病人,研究结果可能存偏倚。后期需开展多中心、前瞻性研究以进一步验证。
