刘晓彤,黄淑田
动脉粥样硬化(atherosclerosis,AS)是一种累及冠状动脉、颅内动脉、颈动脉、外周动脉等全身动脉的慢性炎症性疾病。在全球范围内,每年约1 760万人死于心脑血管疾病,是造成死亡人数最多的疾病,严重威胁着人们的身体健康[1]。AS形成的机制有内皮细胞损伤、炎症、氧化应激、糖脂代谢紊乱和血栓形成[2]。有研究发现,胰岛素抵抗(insulin resistance,IR)可以加速AS的发展,且独立于年龄、吸烟和高血压等传统危险因素[3]。高胰岛素-正葡萄糖钳夹试验(hyperinsulinemic-euglycemic clamp testing,HIEC)是评价IR的金标准[4],但其耗资大、耗时长、劳动强度大,因此,在流行病学研究、大型临床调查或常规的临床应用中,HIEC并不适用。Matthews等[5]提出了IR的简易指标-稳态模型评估(homeostatic model assessment,HOMA),通过测量基础(空腹)葡萄糖、胰岛素或C肽浓度评估β细胞功能和IR,但胰岛素测试价格昂贵,很多实验室都无法提供胰岛素测试。研究发现,三酰甘油葡萄糖指数(triglyceride glucose index,TyG指数)是反映IR的新指标[6],与HIEC和HOMA-IR有较好的相关性,且TyG指数与IR的相关系数优于HOMA-IR,表明TyG指数可作为IR的替代指标[7]。TyG测量成本较低、预测IR价值较高,引起广泛关注。本研究旨在阐述TyG指数与动脉粥样硬化性疾病之间的关系,为更好地认识其在动脉粥样硬化性疾病中的价值提供参考。
1 TyG指数与冠状动脉疾病(coronary artery disease,CAD)
CAD是心血管相关死亡的主要原因之一,尽管药物治疗和血运重建等先进的治疗手段可有效降低胸痛的发生率,但CAD病人仍有发生主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events,MACEs)的风险[8]。明确TyG指数在各种心血管疾病中的应用价值具有重要意义。
1.1 TyG指数与稳定型CAD 稳定型冠状动脉疾病是缺血性心脏病最常见的类型,多项临床研究表明,TyG指数升高与稳定型CAD病人的不良预后呈正相关。在一项巢式病例对照研究中,共纳入了1 282例新发稳定型CAD的2型糖尿病病人,在调整混杂危险因素后,发现TyG指数升高与主要不良心脑血管事件(major adverse cardiovascular and cerebral events,MACCEs)风险增加相关[HR=1.693,95%CI(1.238,2.316)][9]。此外,Jin等[10]进一步证实了TyG指数对稳定型CAD病人的预后价值。
TyG指数还被用于识别具有动脉粥样硬化高风险的无症状人群。Park等[11]的一项研究纳入了1 250例无传统心血管危险因素(cardiovascular risk factors,CVRFs)的无症状人群,结果发现,TyG指数与CAD风险增加相关[OR=1.473,95%CI(1.026,2.166)]。Zhao等[12]研究发现,TyG指数是非酒精性脂肪性肝病病人患CAD的独立危险因素[OR=2.519,95%CI(1.559,4.069),P<0.001]。这些研究均表明,TyG指数是预测CAD的独立标记物,可用于预测普通人群和具有确定危险因素的亚临床CAD病人。
1.2 TyG指数与急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS) ACS是严重的缺血性心脏病,尽管使用了冠状动脉血运重建技术等指南推荐的治疗方法,但一些ACS病人仍然存在发生复发心血管事件(recurrent cardiovascular events,CVEs)的高风险[13]。Wang等[14]研究显示,无论是否进行有创治疗,MACE的发生率随着TyG指数的增加而增加,在调整传统的CVRFs后,TyG指数仍是MACE的独立预测因子[HR=1.455,95%CI(1.208,1.753)]。Luo等[15-16]研究也证实了TyG指数对ACS病人预后的预测价值。
1.3 TyG指数与支架内再狭窄 经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)是目前我国CAD病人最常见的血运重建策略,尽管药物洗脱支架的广泛使用改善了病人的预后,但支架内再狭窄(in-stent restenosis,ISR)仍然是PCI术后的主要挑战之一[17-18]。早期识别ISR高风险的病人并及时干预具有重要意义。Zhu等[19]研究发现,TyG指数升高与药物洗脱支架(drug-eluting stent,DES)植入后的ISR发生独立正相关。但TyG指数对DES-ISR的增量预测值较小,因此,需要更多的临床研究来证实TyG指数与ISR的关系。
1.4 TyG指数与冠状动脉钙化(coronary artery calcification,CAC) CAC是检测早期动脉粥样硬化的敏感指标。研究表明,CAC在预测不良心血管事件中发挥重要作用[20-21]。Kim等[22]研究发现,TyG指数与CAC独立相关[OR=1.95,95%CI(1.23,3.11)],但此项基于韩国健康人群。因此,TyG指数对CAC的预测价值仍需进一步证实。
2 TyG指数与急性脑血管疾病
脑卒中复发增加了急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke,AIS)病人残疾和死亡的风险[23]。一项回顾性的横断面研究显示,TyG指数与早期再发缺血性病变(early recurrent ischemic lesions,ERILs)呈正相关[OR=2.63,95%CI(1.34,5.15)][24]。Jiang等[25]研究发现,TyG指数升高与大动脉粥样硬化脑卒中高风险显着相关。
3 TyG指数与颈动脉粥样硬化(carotid atherosclerosis,CA)
CA是心血管疾病发展的重要过程,主要包括内膜-中膜厚度(intima-media thickness,IMT)增加和颈动脉斑块形成和颈动脉狭窄(cervical artery stenosis,CAS),早期可通过无创的超声检查进行评估[26]。一项对非糖尿病绝经后妇女的研究发现,TyG指数与颈动脉IMT(r=0.155,P=0.012)和脉搏波传导速度(pulse wave velocity,PWV)(r=0.157,P=0.013)呈正相关[27]。Li等[28]在一项涉及中老年病人的研究中证实TyG指数与CA相关。同时,在不同的人群中进行的相关研究,也获得了一致的研究结果[29-33]。
4 TyG指数与外周动脉疾病(peripheral artery disease,PAD)
PAD的病理生理学机制尚未明确,但由于潜在的病理是AS,因此高血压、糖尿病、吸烟、高脂血症和肥胖等AS的危险因素,在PAD病人中也较常见[34]。Duran等[35]研究发现,TyG指数是PAD的独立预测因子。Pala等[36]研究表明,TyG指数是慢性严重肢体缺血(chroniclimb-threatening ischemia,CLTI)发展的独立预测因素[OR=5.796,95%CI(2.050,16.382),P=0.001],TyG指数每增加1个单位,CLTI的发生风险增加5.796倍。
5 TyG指数与其他疾病
腹主动脉是早期观察动脉粥样硬化钙化的血管床之一[37],腹主动脉钙化(abdominal aortic calcification,AAC)通常先于CAC[38],是亚临床动脉粥样硬化的潜在标志物[39]。Chen等[40]研究发现,TyG指数与广泛的AAC独立相关,TyG每增加1个单位,AAC发生率增加41%[OR=1.41,95%CI(1.04,1.91)]。但是关于TyG指数与AAC的相关研究甚少,仍需要大规模的临床研究验证。
6 小 结
TyG指数作为IR的简单、可靠的替代指标,在CAD、急性脑血管疾病、CA及PAD均有确切的意义。但TyG指数易受高脂血症和糖尿病的影响,之前进行的部分研究并未能排除三酰甘油和葡萄糖基线水平较高的病人,因此这部分研究不能准确地判断TyG指数的临床价值。TyG指数与心血管疾病之间关系的研究较少,且目前进行的大多数研究都是基于中老年的病人,对于其在年轻人群中的研究甚少。综上所述,TyG指数作为新兴的标志物,需要更大规模的临床试验对其进行进一步的研究。
