段洪超,纪媛媛,欧梦仙,赵朋朋,王 军
重度颅脑损伤病人常伴有出现严重的全身代谢功能紊乱,机体出现负氧平衡,继而引发免疫力下降,最终加重病情,影响病人的治疗及预后[1]。低温疗法是临床常用的目标温度管理方法,通过降低脑组织代谢和耗氧量,减少氧自由基和兴奋性神经递质的产生及释放,减轻血脑屏障损伤,是脑保护的重要方法之一[2]。然而,在临床实践应用中发现,亚低温治疗可影响病人早期肠内营养的实施,导致胃肠功能障碍,对病人预后产生影响。有研究显示,低温治疗的病人胃肠功能障碍发生率为14%[3]。因此,神经外科低温治疗病人胃肠功能障碍的预防与治疗已成为神经外科护理领域的研究热点[4-5]。相关研究显示,积极纠正休克、控制感染、早期给予肠内营养、预防胃肠功能衰竭等治疗措施可显着降低胃肠功能障碍发生率[6]。耳穴压籽、足三里穴位注射、脐疗等中医护理技术广泛用于改善胃肠功能[7-9]。穴位外敷是将中草药制剂施于皮肤、孔窍、腧穴及病变部位的治疗方法,具有途径直接、用药安全、使用便捷、稳定可靠等优点,现广泛应用于中医护理的临床实践[10]。胃肠外科的实践经验表明,穴位外敷疗法的应用可有效促进肠鸣音恢复[11]。穴位外敷疗法运用到神经外科低温治疗病人有效性的研究较少。本研究采取病例对照研究方法,选取神经外科病人,胃肠功能改善情况,为神经外科重症监护室(ICU)病人胃肠功能障碍的治疗与预防提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2019年7月—2021年4月我院院内治疗的颅脑损伤病人106例,采用随机法将病人分为试验组和对照组,各53例。纳入标准:入住神经外科ICU低温治疗病人;留置肠管,给予空肠喂养;年龄≥18岁;病人及家属知情同意。排除标准:发生胃肠道出血、胃潴留>200 mL、机械性肠梗阻、顽固性腹泻;血流动力学不稳定;脑死亡;治疗过敏的病人。
1.2 样本量估计 采用两样本率比较的公式计算所需样本:
其中N为两组各所需的样本例数,一般对照组和试验组样本量应均等。Uα为检验水准(第1类错误的概率α)所对应的U值,α值指研究结果呈阳性时,假阳性率的可能性,一般为1%～10%。Uβ为第2类错误的概率β相对应的U值,β值指研究结果呈阴性时,假阴性率的可能性,一般为5%～20%[12]。本研究α值取0.05,β值取0.10。P1、P2分别代表原有和预计可达到的效果,根据文献报道低温治疗病人胃潴留发生率为50%[13],文献回顾香砂六君子汤后病人胃潴留发生率为20%[14],根据公式计算,样本量为96例,考虑到研究过程中可能出现研究对象的剔除,预期约10%的退出率,所需样本量约为106例,试验组与对照组各53例。
1.3 伦理学资料 本研究临床观察均得到病人知情同意,且签署知情同意书,所有内容经首都医科大学附属宣武医院伦理部批准并监督进行,编号:临研审〔2020〕085号。
1.4 治疗方法
1.4.1 试验组 以香砂六君子汤为基础中药(木香8 g,砂仁8 g,陈皮10 g,半夏20 g,党参20 g,白术20 g,茯苓20 g,炙甘草10 g,厚朴20 g,枳实20 g)置于粉碎机中,将药物打成粉状过200目充分混匀。研究前取适量促透液将每份150 g中药粉调成糊状,置于医用胶贴(规格6 cm×7 cm)上。
1.4.2 对照组 安慰剂采用炒焦的米粉,使用促透液调制成中药粉相同质量的米粉,呈糊状放置于医用胶贴上。
1.4.3 穴位外敷 两组肠内营养支持的热量供应为25～30 kcal/(kg·d),于低温治疗开始、留置肠管后肠内营养第1天入组,疗程为7 d。入组第1日对神厥穴和双侧足三里使用外敷疗法(对照组相应应用安慰剂)[15],分别于第3日、第5日重复第1日操作,直至第7日去除。
1.5 观察指标 ①不良反应,观察病人穴位局部有无皮下瘙痒、灼热、潮红、水疱、渗液等过敏情况,若有及时停止治疗,必要时给予抗过敏治疗。发生任意1项即出现不良反应。②留置肠管期间每间隔6 h评估胃残余量、肠鸣音。③腹腔压力,采用间接测量法,以膀胱内压值(UBP)作为腹腔压力,测量时病人仰卧位,以腋中线髂骨顶峰为零点,膀胱排空后通过导尿管注入无菌盐水50 mL,30～60 s后无腹肌紧张状态下在呼气末人工测量UBP,常规每日测量2次。④根据食物耐受情况和测量的腹腔压力每日进行胃肠功能评分(Gastrointestinal Failure Score,GIF),0级为正常胃肠功能,Ⅰ级为喂养量低于病人所需要的50%或腹部术后3 d依然不能进食,Ⅱ级为食物不耐受或腹内高压,Ⅲ级为食物不耐受且腹内高压[腹腔压力≥12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)],Ⅳ级为腹腔间室综合征(腹腔压力持续>20 mmHg)。
2 结 果
2.1 两组一般资料比较 两组APACHEⅡ评分比较,差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。两组常见的疾病皆为颅内肿瘤,其次为脑血管疾病。详见表2。
表1 两组一般资料比较
表2 两组疾病情况比较 单位:例
2.2 两组不良反应发生情况比较 试验组不良反应发生率(7.55%)低于对照组(16.98%),但差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。
表3 两组不良反应发生情况比较 单位:例(%)
2.3 两组胃肠功能分级比较 治疗后,两组胃肠功能分级均较治疗前提高,且试验组优于对照组(P<0.05)。详见表4。
表4 两组胃肠功能分级比较 单位:例(%)
2.4 两组肠鸣音恢复时间、胃残余量比例比较 试验组肠鸣音恢复时间短于对照组,6 h胃残余量>200 mL比例少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。详见表5。
表5 两组肠鸣音恢复时间、胃残余量比例比较
3 讨 论
低温治疗是神经外科护理工作中常用的措施,目的在于降低脑组织耗氧量,减少血脑屏障损伤,保护脑组织。神经外科病人通常伴有肠胃功能减弱,吸收和利用食物的能力降低,过早对病人进行肠内营养支持护理可能加重胃肠工作负荷,导致胃肠功能紊乱,延误术后恢复进程[17]。因此,临床多在病人入院72 h后进行肠内营养支持护理。有研究显示,在恰当时间内及早对低温治疗病人进行肠内营养支持护理,有利于减轻胃肠黏膜水肿的症状,避免胃肠道黏膜萎缩,有利于病人术后康复[18]。目前临床治疗胃肠功能障碍经常是病人出现症状后采取被动的对症处理,表现出一定的滞后性。
相较于西医,中医学重视疾病的预防,即“不治已病治未病”的概念。运用内治和外治进行整体综合调节,主动干预,在纠正胃肠功能紊乱、提前恢复肠蠕动、预防肠黏连等方面取得了较好的疗效。穴位外敷疗法作为常见的中医治疗方法之一,是中医外治法的特色,与内治法一样,是以中医理论为指导,严格遵循辨证论治原则,其在药物治疗作用同时发挥了经络腧穴对人体的调节功能,简单易行,安全性较好,日益受到重视[19]。
本研究结果显示,治疗后,试验组胃肠功能分级优于治疗前,试验组肠鸣音恢复时间短于对照组,6 h胃残余量>200 mL病人少于对照组,差异有统计学意义。提示穴位外敷疗法有利于改善神经外科低温治疗病人胃肠功能,增强肠内营养耐受度。分析原因可能与敷贴配方香砂六君子中的药理活性成分有关,香砂六君子汤具有疏补化痰之功效。党参、茯苓、白术、甘草益气健脾;半夏、陈皮、木香、砂仁理气燥湿;全方具有益气和胃、行气温中之功效[20]。党参能增强机体免疫力,改善消化道功能[21];茯苓、白术、木香能调节肠管运动,促进消化液分泌;半夏、砂仁可促进肠蠕动;陈皮可抑制胃肠平肌痉挛,缓解痉痛;半夏、陈皮具有调节胃液分泌,促进胃排空及改善胃肠功能的作用;半夏具有降低胃液游离酸和总酸度,抑制胃蛋白酶活性,保护胃黏膜,促进胃黏膜修复的作用。为加强香砂六君子外用的疗效,本方剂使用厚朴、枳实作为加味药。厚朴主要有效成分为厚朴酚,具有兴奋肠道平滑肌、促进肠道蠕动等作用。枳实是芸香科柑橘属植物酸橙及香橼的幼果,是中医常用的理气药之一。方剂中加用厚朴、枳实既可促进胃肠功能,同时有利于药物的渗透作用。本方性味平和,诸药合用,标本兼治,故获良效。
本研究结果显示,试验组不良反应发生率与对照组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。提示试验组采用的穴位外敷疗法安全性高。有研究显示,应用中药口服治疗存在发生药物不良反应的风险,严重者出现过敏反应,若剂量较大可出现心律失常,引发心室纤颤等[19]。本研究采用穴位外敷疗法避免了口服给药可能发生的肝脏首过效应和药物在胃肠的降解、降低药物不良反应,可匀速给药并随时停止给药等。
本研究是基于医院入院病人进行的病例对照研究,外敷疗法采用相同外形和配方的治疗贴,避免了病人主观思想及制作方法差异引起的偏倚。本研究采用的穴位外敷疗法有利于改善神经外科低温治疗病人胃肠功能,提高肠内营养耐受性,同时具有较高的安全性。
