姚漫涓,龙 霞,任力杰,曹黎明
卵圆孔位于胚胎期原发隔和继发隔的交界处,是正常胎儿房间隔的解剖残留,若3岁以后仍未闭合称为卵圆孔未闭(patent foramen ovale,PFO)[1]。成年人PFO的患病率约为25%[2]。近年来,因检查技术发展和普及,PFO检出率逐渐提高,PFO导致的右向左分流(right-to-left shunt,RLS)与偏头痛、隐源性脑卒中等神经系统症状的相关性得到证实[3-7]。卵圆孔直径越大,分流量越大,越易发生反常性栓塞,推荐中量-大量RLS合并相关神经症状或高危因素的病人进行介入封堵[8]。偏头痛及隐源性脑卒中合并PFO-RLS的病人行卵圆孔介入封堵术后,相关事件未再发[5-6],故提高对偏头痛及隐源性脑卒中病人RLS的诊断敏感性和准确性较重要。提高检查效率以缩短病人的住院时间和减轻医护工作量[9]。
目前判断RLS包括经颅多普勒(contrast-enhanced transcranial Doppler,cTCD)发泡试验、经胸超声心动图、对比增强经胸超声心动图(contrast transthoracic echocardiography,cTTE)发泡试验和经食管超声心动图造影(contrast transesophageal echocardiography,cTEE),同时有不同检查的组合,常见的是非同步串联检查,有理念领先的并联检查(同步cTCD联合cTTE,或称同步心脑联合发泡试验),为明确不同检查模式的优劣,辨析今后发展的方向,对相关文献进行综述。
1 cTCD发泡试验
cTCD发泡试验是使用经颅多普勒超声探头通过颅窗对病人进行脑血流探测(一般选取大脑中动脉),再将造影剂推入病人体内。造影剂配制通常将生理盐水、血液和空气以8∶1∶1比例混合,之后使用三通管和两支10 mL注射器进行快速来回推注,至少10次。共3次试验(第1次为静息状态,第2次和第3次为Valsalva动作),病人向压力表吹气使压力值≥40 mmHg并保持10 s为有效的Valsalva动作,同时监测微气泡信号,以最多微泡信号的次数为最终结果。cTCD微泡数量分级双侧标准:0级(无)为无微泡信号;Ⅰ级(少量)为1～20个微泡信号(单侧1～10个);Ⅱ级(中量)为>20个微泡信号(单侧>10个)、非帘状;Ⅲ级(大量)为栓子信号呈帘状或淋浴样[10-11]。
2 cTTE发泡试验
cTTE发泡试验指利用二维超声和彩色多普勒对病人心尖四腔及两心房的切面等进行检查,之后将造影剂推入静脉,造影剂为激活的0.9%氯化钠注射液,配制方法是采用1支20 mL注射器抽取8 mL的生理盐水、1 mL血液和1 mL空气,并进行混合[12]。使用三通管和两支20 mL注射器进行快速来回推注约20次,观察右心房出现微泡信号后3～5个心动周期内左心房出现微泡的时间和数量,共3次试验,结果以最多微泡信号的次数为准。cTTE分级标准[11],根据微泡数量最多的单帧静止图像判定RLS级别:0级(无)为左心腔内无微泡;Ⅰ级(少量)为左心腔内每帧1～9个微泡;Ⅱ级(中量)为左心腔内每帧10～30个微泡;Ⅲ级(大量):左心腔内可见每帧>30个微泡,或左心腔几乎充满微泡、心腔浑浊。
3 右心声学造影联合cTEE
cTEE检查需要病人进行口咽麻醉,之后将食管探头插入病人食管中段,以90°～120°显示房间隔及其周围结构,观察房间隔卵圆孔处有无分流信号、有无房间隔膨胀瘤或欧式瓣、左心耳内有无血栓和升主动脉有无斑块。将造影剂推入静脉,造影剂的配制与cTTE相同,共3次试验,观察静息状态和Valsalva动作下左房内微泡来源和数量,测量PFO入口和出口的最大直径及隧道长度[13]。cTEE的分级标准,根据1个静止帧中左心房可见的最大微泡数:0级(无)为左心腔内无微泡;Ⅰ级(少量)为左心腔内每帧1～9个微泡;Ⅱ级(中量)为左心腔内每帧10～30个微泡;Ⅲ级(大量)为左心腔内可见每帧>30个微泡[12]。
4 同步cTCD联合cTTE
cTTE是诊断PFO的金标准,配合造影剂检查可提高对PFO-RLS的诊断阳性率,但cTEE属于半创伤性检查,检测耗时长,且部分病人对cTEE耐受性差,不能较好地配合Valsalva动作,一定程度影响了RLS分级判定结果[14]。cTCD操作简便,重复性强,可对微气泡进行高敏感度的声学检测,对Valsalva动作后引起的RLS有较高的敏感性,同时可根据大脑中动脉流速评估Valsalva动作的充分度,但不能区分微气泡信号来源,同时受声窗效果的限制[15]。cTTE可直观显示从右心房到左心房的微泡,根据心动周期初步判断右向左分流来源,但Valsalva动作易导致信号丢失[16]。cTCD和cTTE联合可优势互补,提高RLS的检出率,目前国内非同步cTCD联合cTTE使用较多,即先后进行两项检查,互相补充,互相验证,提高对RLS的检出率及准确性[17-18]。非同步cTCD联合cTTE检查既可提高对RLS的检出率,又能评价不同类型的RLS分级[18]。
2项发泡试验延长了病人的住院时间,增加医护人员的工作量,存在局限性。少数研究将cTCD和cTTE同步联合检测PFO。赵秋霞等[19]研究显示,cTCD与cTTE同步试验诊断PFO的准确率提高到95.2%,尤其是Valsalva动作下PFO的准确率显着提高。赵秋霞等[20]同步发泡试验显示,cTCD诊断PFO的敏感度高于cTTE,特异度低于cTTE,且Valsalva动作下cTCD量化RLS分流等级高于cTTE;证实了联合发泡试验的有效性。上述两项研究[19-20]均以cTTE诊断PFO为金标准,并非以诊断RLS为金标准,而RLS是引起反常性栓塞及偏头痛的直接病因,因此,有必要以RLS的检测为诊断金标准开展相应的研究。Zhao等[21]应用同步cTCD联合cTTE评估偏头痛病人的研究显示,大量RLS与偏头痛(尤其是先兆性偏头痛)有关。同步cTCD联合cTTE发泡试验即由2个经验丰富的检查者对1例病人进行cTTE和cTCD同步检测,试验过程中激活盐水、病人体位和Valsalva动作相同,采用cTTE或cTCD检测到最多的结果作为同步测试最终RLS等级。同步联合两种检查,病人只需进行1次造影即可完成检查,缩短了病人的检查时间,减少医护人员的工作量;同步联合的结果相互验证,检查者互相学习,促进了多学科合作与交流;但同步联合发泡试验对多学科合作要求较高,相关操作人员需具备较强的协调能力和执行力。
5 小 结
隐源性脑卒中和偏头痛等与RLS关系密切,分流量越大,发生临床事件可能越大,因此,需提高对RLS检测敏感性和准确性。目前,国内非同步的cTCD联合cTTE检查较多,提高了对RLS的诊断敏感度和准确率,存在效率低、缺乏多学科协同的不足。两者同步联合检查可克服上述缺点,提高检测效率,促进多学科发展,具有重要的临床应用和科学研究价值,是今后的发展方向。
