王顺达 韩新源

摘要目的：探讨重复经颅磁刺激（rTMS）联合右正中神经电刺激对重型颅脑损伤昏迷病人的促醒效果及脑电图（EEG）、神经功能的影响。方法：选取陕西省人民医院2020年1月—2022年3月收治的重型颅脑损伤昏迷病人90例，分为rTMS组、右正中神经电刺激组（电刺激组）、rTMS联合右正中神经电刺激组（联合组），各30例。3组均给予常规治疗，在此基础上，rTMS组给予rTMS，电刺激组给予右正中神经电刺激，联合组给予rTMS联合右正中神经电刺激。比较3组促醒效果，观察3组治疗前后EEG改善情况、脑血流指标［平均血流速度（Vm）、舒张期末血流速度（Vd）、大脑中动脉收缩期峰流速（Vs）、搏动指数（PI）］、格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评分及并发症发生情况。结果：联合组促醒总有效率高于rTMS组、电刺激组（P＜0.05）；治疗4周后，3组EEG分级优于治疗前（P＜0.05），联合组EEG分级优于rTMS组、电刺激组（P＜0.05）；3组治疗4周后Vm、Vs高于治疗前，Vd、PI低于治疗前，联合组Vm、Vs高于rTMS组、电刺激组，Vd、PI低于rTMS组、电刺激组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗4周后，3组GCS、MoCA评分高于治疗前，联合组GCS、MoCA评分高于rTMS组、电刺激组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；联合组并发症发生率低于rTMS组、电刺激组（P＜0.05）。结论：rTMS与右正中神经电刺激联合应用于重型颅脑损伤昏迷病人，能显着提高促醒效果，改善脑电图，促进认知功能恢复，降低并发症发生率。

关键词重型颅脑损伤；昏迷；重复经颅磁刺激；右正中神经电刺激；促醒效果；脑电图；神经功能

doi：10.12102/j.issn.16721349.2024.06.033

重型颅脑损伤是临床急诊外科常见的危急重症，其病死率在创伤性疾病中占据首位，也是引起年轻人致残的主要原因之一，为降低致残率、改善残存功能，康复治疗已经成为颅脑损伤治疗中至关重要的环节［12］。临床实践中，多数重型颅脑损伤经急救后会出现昏迷现象，若未得到及时有效干预，极易导致身体代谢、脏器功能逐渐衰退，显着增加致残及死亡风险［34］。重复经颅磁刺激（repeatedtranscranialmagneticstimulation，rTMS）是一种无创物理疗法，能在脉冲磁场作用下改变神经细胞膜电位，刺激大脑皮层兴奋，从而促进脑苏醒［5］。右正中神经电刺激是在病人右侧腕关节手掌面正中神经点位置放置盘状电极，于接通电流后给予神经电刺激，能够疏经通络，发挥促醒作用［6］。虽然上述两种刺激疗法单独应用于昏迷病人中的效果良好，但对于病情复杂且严重的重型颅脑损伤昏迷病人而言，单一疗法难以取得理想促醒效果。为此，本研究观察rTMS联合右正中神经电刺激对重型颅脑损伤昏迷病人的促醒效果及脑电图（electroencephalogram，EEG）、神经功能的影响。

1资料与方法

1.1一般资料

选取我院2020年1月—2022年3月收治的重型颅脑损伤昏迷病人90例，分为rTMS组、右正中神经电刺激组（电刺激组）、rTMS联合右正中神经电刺激组（联合组），各30例。3组年龄、性别、昏迷时间、致伤原因、合并症等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），详见表1。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2病例选择标准

1.2.1纳入标准

有明确外伤史；经颅脑CT、磁共振成像（MRI）等影像学检查证实存在颅脑损伤病灶，且符合重型颅脑损伤相关诊断标准［7］；处于昏迷状态，格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分＜9分；病人家属均知情本研究方案，自愿签署知情同意书。

1.2.2排除标准

合并其他脏器严重损伤的病人；既往有脑出血、脑梗死等中枢神经系统疾病的病人；伴有全身性感染或颅内感染的病人；妊娠期、哺乳期女性；濒临死亡的病人；既往存在精神性疾病的病人；存在磁刺激、电刺激禁忌的病人。

1.3方法

3组均经外科处理病情平稳后进入恢复期的病人，所有病人均给予保持呼吸道通畅、营养支持、营养神经、改善脑细胞代谢、高压氧、针灸、预防并发症等治疗。在此基础上，rTMS组给予rTMS，选择购自依瑞德医疗设备新技术有限公司提供的磁刺激仪器进行治疗，病人均取自然仰卧位，确定电极间距（≥2cm），将电极贴于病人拇短展肌，根据实际情况选择合理的rTMS治疗位置，刺激位置为双侧M1运动区，频率为20Hz，阈值为80%，刺激1s，间歇6s，刺激强度为0.72T，脉冲时限为每次100μs，每天刺激25序列，每周6次。电刺激组给予右正中神经电刺激，选择南京锐诗得医疗科技有限公司的生物刺激仪进行治疗，病人均取自然仰卧位，于病人右侧正中神经腕掌关节放置电极盘，频率为40Hz，电流为20mA，刺激强度以病人双侧手指出现轻度收缩反应为宜，每次25min，每日1次。联合组给予rTMS联合右正中神经电刺激，rTMS方法同rTMS组，右正中神经电刺激方法同电刺激组。3组均连续治疗4周。

1.4观察指标

1）比较3组促醒效果，判定标准［8］：病人恢复清醒，各类反射、刺激反应基本正常，生命体征稳定，日常生活无需他人照顾为显效；病人恢复清醒或伴有轻度嗜睡，各类反射、刺激反应恢复，但日常生活需他人照顾为有效；病人未恢复清醒，仍处于昏迷状态为无效。2）比较3组治疗前、治疗4周后EEG改善情况，EEG分级标准［9］：以α节律为主，为正常反应，属于Ⅰ级；多以θ波为主，为轻度异常，属于Ⅱ级；以δ波、θ波为主，少数出现α波，为中度异常，属于Ⅲ级；弥漫性δ波，伴某些导联散在δ波，其余为电静息，为严重异常，属于Ⅳ级；几乎无脑电活动，为极度异常，属于Ⅴ级。3）采用KJ2V6TCD超声诊断仪及2MHz探头检测3组治疗前、治疗4周后脑血流指标［平均血流速度（Vm）、舒张期末血流速度（Vd）、大脑中动脉收缩期峰流速（Vs）、搏动指数（PI）］。4）比较3组治疗前、治疗4周后GCS、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评分；GCS评分总分3～15分，分值越低，提示昏迷程度越严重；MoCA评分0～30分，分值越高，提示认知功能越好。5）观察3组并发症发生情况。

1.5统计学处理

采用SPSS22.0软件进行统计学处理。符合正态分布的定量资料以均数±标准差（x±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，进一步两两组间比较采用LSDt检验，两组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；定性资料采用χ2检验；等级资料采用Ridit检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.13组促醒效果比较

联合组促醒总有效率高于rTMS组、电刺激组（P＜0.05）；rTMS组与电刺激组促醒总有效率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表2。

2.23组治疗前后EEG改善情况比较

治疗期间联合组癫痫发作1例，rTMS组癫痫发作2例，电刺激组癫痫发作1例，重症肺炎转重症监护室（ICU）1例，均予以剔除。3组治疗前EEG分级差异无统计学意义（U＝0.145，P＞0.05）；治疗4周后，3组EEG分级优于治疗前，联合组EEG分级优于rTMS组、电刺激组（U＝9.255，P＜0.05）；rTMS组与电刺激组治疗4周后EEG分级差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表3。

2.33组治疗前后脑血流指标水平比较

3组治疗前Vm、Vd、Vs、PI比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗4周后，3组Vm、Vs高于治疗前，Vd、PI低于治疗前，联合组Vm、Vs高于rTMS组、电刺激组，Vd、PI低于rTMS组、电刺激组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；rTMS组与电刺激组治疗4周后Vm、Vd、Vs、PI比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。详见表4。

2.43组治疗前后GCS、MoCA评分比较

治疗前，3组GCS、MoCA评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗4周后，3组GCS、MoCA评分高于治疗前，联合组GCS、MoCA评分高于rTMS组、电刺激组（P＜0.05）；rTMS组与电刺激组治疗4周后GCS、MoCA评分差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表5。

2.53组并发症发生情况比较

联合组并发症发生率低于rTMS组、电刺激组（P＜0.05）；rTMS组与电刺激组并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表6。

3讨论

昏迷是重型颅脑损伤最常见并发症之一，研究表明，其发生机制主要是由于颅脑损伤后脑干上行网状激活系统的神经元轴突损伤所致，需及早促进病人苏醒，否则不仅不利于颅脑损伤病情转归，还会显着增加预后不良风险，即使最后存活也会导致生存质量明显下降，加重病人家庭负担［1011］。因此，积极探索较为可靠的促醒方案成为临床重要研究方向。

近年来，物理刺激疗法因无创、操作简便、可重复性等特点日益受到康复科的关注。其中磁刺激、电刺激是康复科最主要的物理刺激疗法，能够在疾病康复过程中发挥良好辅助作用［1213］。李花等［14］研究证实，rTMS应用于颅脑损伤病人中可明显强化治疗效果。孟彦丽等［15］研究则表明，创伤性颅脑损伤病人在药物基础上接受右正中神经电刺激治疗的效果较佳。基于此，本研究探讨两种刺激疗法联合治疗重型颅脑损伤昏迷病人的效果，结果显示，治疗4周后，联合组促醒总有效率高于rTMS组、电刺激组，EEG分级优于rTMS组、电刺激组，可见rTMS与右正中神经电刺激联合应用于重型颅脑损伤昏迷病人能显着提高促醒效果，改善脑电图。与rTMS、右正中神经电刺激经由不同机制发挥强化疗效作用有关。rTMS以电磁感应为原理，通过刺激线圈的电流所产生的磁场与被刺激的生物组织感应，形成脉冲电流和磁场，从而刺激不应期神经元，兴奋神经细胞活性，调节皮质可塑性，激活皮质皮质下神经网络活动，进而加快神经元轴突修复，抑制神经元凋亡，促使细胞内外离子分布趋于正常状态，强化神经细胞的电生理功能和活动，最终达到良好的促醒效果［1617］。正中神经与尺神经之间存在联通作用，主要由臂丛内侧、外侧束共同形成，右正中神经电刺激可通过刺激正中神经所产生的兴奋效应扩散至尺神经部位，形成双重刺激作用，能够逐步激活各级神经元及上行网状系统，为昏迷病人苏醒提供有利条件［18］。

有报道显示，颅脑损伤昏迷病人通常伴有脑供血不足、脑血流动力学异常缓慢等现象，会影响苏醒效果和病情恢复［19］。本研究结果显示，3组治疗4周后Vm、Vs高于治疗前，Vd、PI低于治疗前，联合组Vm、Vs高于rTMS组、电刺激组，Vd、PI低于rTMS组、电刺激组，表明rTMS与右正中神经电刺激均能改善脑血流情况，联合治疗时改善效果更佳。分析原因，rTMS可减轻脑水肿，降低血流阻力，调节脑血流速度和血流量，改善局部脑组织缺血缺氧及血管痉挛现象［20］；右正中神经电刺激同样具有调节脑损伤区域血流动力学作用，能提升脑组织血流灌注速度，增加血流灌注量，促进脑组织自我修复，这也是加快病人苏醒的重要机制之一［21］。

本研究还发现，治疗4周后，联合组GCS、MoCA评分高于rTMS组、电刺激组，说明两者联合能促进意识和认知功能恢复，是因为两者能够调节神经递质、促进神经修复与再生，从而消除中枢神经系统一系列生理病理改变，有利于加快大脑各区域功能重建。此外，本研究证实，rTMS与右正中神经电刺激联合能显着降低并发症发生风险，有助于促进预后改善。本研究不足之处：随访时间较短，未进行远期随访，难以确定两者联合对重型颅脑损伤昏迷病人远期预后的具体影响。

综上所述，rTMS与右正中神经电刺激联合应用于重型颅脑损伤昏迷病人能显着提高促醒效果，改善脑电图，促进认知功能恢复，降低并发症发生率。

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（收稿日期：20221221）

（本文编辑郭怀印）

基金项目陕西省自然科学基础研究项目（No.2019JM385）

作者单位陕西省人民医院（西安710068）

通讯作者韩新源，Email：hanxinyuan0408@163.com

引用信息王顺达，韩新源.重复经颅磁刺激联合正中神经电刺激对重型颅脑损伤昏迷病人促醒效果及脑电图、神经功能的影响［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2024，22（6）：11311134.