胡淑丽，李舟
摘要目的：探讨脑梗死病人血清血管生成素样蛋白3（ANGPTL3）、神经调节蛋白4（Nrg4）水平与颅内动脉狭窄程度及预后的关系。方法：选取本院2018年12月—2022年1月收治的脑梗死病人142例，将未合并颅内动脉粥样硬化性狭窄（ICAS）的脑梗死病人纳入无狭窄组（34例），将合并ICAS的108例脑梗死病人依据颅内动脉狭窄程度分为轻度狭窄组（35例）、中度狭窄组（27例）、重度狭窄组（46例）；利用酶联免疫吸附法测定血清ANGPTL3、Nrg4水平；治疗90 d后，根据Rankin评分将脑梗死病人分为预后不良组（Rankin评分≥3分）和预后良好组（Rankin评分＜3分）；Spearman法分析脑梗死病人血清ANGPTL3、Nrg4水平与ICAS程度、Rankin评分的相关性；采用受试者工作特征（ROC）曲线分析血清ANGPTL3、Nrg4水平对脑梗死病人预后不良的预测价值，血清ANGPTL3、Nrg4水平单独及联合预测的ROC曲线下面积（AUC）比较行Z检验。结果：无狭窄组、轻度狭窄组、中度狭窄组、重度狭窄组脑梗死病人血清ANGPTL3水平依次升高，血清Nrg4水平依次降低（P＜0.05）；预后不良组脑梗死病人血清ANGPTL3水平、治疗90 d Rankin评分高于预后良好组，血清Nrg4水平低于预后良好组（P＜0.05）；Spearman分析结果显示，脑梗死病人血清ANGPTL3水平与ICAS程度、治疗90 d Rankin评分均呈正相关，血清Nrg4水平与ICAS程度、治疗90 d Rankin评分均呈负相关（P＜0.05）；ROC曲线显示，血清ANGPTL3、Nrg4水平单独及联合预测脑梗死病人预后不良的AUC分别为0.807，0.851，0.914，敏感度分别为76.90%、70.80%、87.70%，特异度分别为84.30%、82.10%、79.20%；二者联合预测的AUC大于ANGPTL3、Nrg4单独预测的AUC（Z值分别为2.426，1.780，P＜0.05）。结论：脑梗死病人血清ANGPTL3水平升高，血清Nrg4水平降低，二者与颅内动脉狭窄程度密切相关，且是不良预后的重要预测因素。
关键词脑梗死；颅内动脉狭窄程度；血管生成素样蛋白3；神经调节蛋白4；预后
doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.08.029
脑梗死为脑卒中的常见类型，约占脑卒中患病人数的80%，其是一种急性脑损伤，在世界范围内死亡率和致残率都很高［1］。颅内动脉粥样硬化性狭窄（intracranial artery atherosclerotic stenosis，ICAS）是造成脑梗死发生的重要原因，并且与脑梗死病人不良的临床预后有关［2］。据统计，我国脑梗死病人ICAS发生率高达46.6%［3］。故早期发现存在ICAS的高危人群，对预防脑梗死的发生及改善预后有重要的临床意义。
研究显示，糖脂代谢异常是导致ICAS发生的重要危险因素［4］。血管生成素样蛋白（angiopoietin-like protein，ANGPTL）3是ANGPTL家族成员，其异常高表达与脂代谢紊乱、2型糖尿病及心血管疾病的发生密切相关，被认为是治疗心血管疾病的潜在药物靶点［5］。研究发现，ANGPTL3水平与冠心病病人Gensini积分呈正相关，可作为判断冠状动脉狭窄程度的辅助指标［6］。此外，有研究报道ANGPTL3与脑梗死发生风险存在密切关联［7］。神经调节蛋白4（neuregulin-4，Nrg4）是一种新发现的主要由棕色脂肪组织分泌的脂肪因子，在调节全身能量代谢和代谢紊乱中起重要作用，与肥胖和胰岛素抵抗相关疾病有着密不可分的联系［8］。研究发现，血清Nrg4水平降低可能是急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）的危险因素，且与冠状动脉病变严重程度和不良预后密切相关［9-10］。而目前关于Nrg4与脑梗死ICAS之间关系的研究较少。本研究通过检测脑梗死病人ANGPTL3、Nrg4在外周血中的表达水平，分析二者与ICAS程度及预后的关系，对其临床意义进行初步探讨。
1资料与方法
1.1临床资料
选取本院2018年12月—2022年1月收治的脑梗死病人142例，将未合并ICAS的脑梗死病人纳入无狭窄组（34例），将合并ICAS的108例脑梗死病人依据颅内动脉狭窄程度分为轻度狭窄组（35例）、中度狭窄组（27例）、重度狭窄组（46例）。纳入标准：符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》［11］脑梗死诊断标准；符合《症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识2018》［12］ICAS诊断标准；行磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）检查；临床资料齐全。排除标准：非动脉粥样硬化所致脑梗死；合并恶性肿瘤；合并动脉瘤；有心肌梗死、冠心病、心房颤动史；有脑部手术史、心血管介入史；合并重要脏器功能严重障碍；妊娠、哺乳期女性；严重精神障碍。
1.2方法
1.2.1临床资料收集
收集脑梗死病人性别、年龄、体质指数（BMI）、糖尿病、高血压、饮酒史、吸烟史、同型半胱氨酸（Hcy）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）等临床资料。
1.2.2ICAS狭窄程度判断
根据MRA检查结果，采用Samuels等［13］的方法计算颅内动脉狭窄率，颅内动脉狭窄率＝（1—最狭窄处的动脉管径/近端正常处动脉管径）×100%。根据欧洲血管外科学会制定的标准将ICAS分为4个等级：正常；轻度狭窄：狭窄率＜50%；中度狭窄：狭窄率50%～＜70%；重度狭窄：狭窄率≥70%［14］。
1.2.3血清ANGPTL3、Nrg4水平检测
于脑梗死病人入院后24 h内采集5 mL肘静脉血，经离心（3 000 r/min，15 min）后收集血清，－80 ℃保存。利用酶联免疫吸附法测定血清中ANGPTL3、Nrg4水平，所用试剂盒购自武汉菲恩生物科技有限公司。
1.2.4临床预后评估
于脑梗死病人治疗90 d后，采用改良Rankin量表［15］评估预后情况，根据Rankin评分将脑梗死病人分为预后不良组（Rankin评分≥3分，65例）和预后良好组（Rankin评分＜3分，77例）。Rankin评分标准见表1。
1.3统计学处理
采用SPSS 25.0进行统计学分析。符合正态分布的定量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较行t检验；多组间比较行One-way ANOVA检验，进一步两两比较行SNK-q检验；定性资料用率（%）表示，比较采取χ2检验；Spearman法分析脑梗死病人血清ANGPTL3、Nrg4水平与ICAS程度、Rankin评分的相关性；受试者工作特征（ROC）曲线分析血清ANGPTL3、Nrg4水平对脑梗死病人预后不良的预测价值，血清ANGPTL3、Nrg4水平单独及联合预测的ROC曲线下面积（AUC）比较行Z检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1各组脑梗死病人临床资料比较
无狭窄组、轻度狭窄组、中度狭窄组、重度狭窄组性别、年龄、BMI、高血压、糖尿病、饮酒史、吸烟史、Hcy、TC等资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；TG、LDL-C依次升高，HDL-C依次降低（P＜0.05）。详见表2。
2.2各组脑梗死病人血清ANGPTL3、Nrg4水平比较
无狭窄组、轻度狭窄组、中度狭窄组、重度狭窄组脑梗死病人血清ANGPTL3水平依次升高，血清Nrg4水平依次降低（P＜0.05）。详见表3。
2.3预后不良组、预后良好组血清ANGPTL3、Nrg4水平及治疗90 d Rankin评分比较
预后不良组脑梗死病人血清ANGPTL3水平、治疗90 d Rankin评分高于预后良好组，血清Nrg4水平低于预后良好组（P＜0.05）。详见表4。
2.4脑梗死病人血清ANGPTL3、Nrg4水平与ICAS程度、治疗90 d Rankin评分的相关性
Spearman分析结果显示，脑梗死病人血清ANGPTL3水平与ICAS程度、治疗90 d Rankin评分均呈正相关，血清Nrg4水平与ICAS程度、治疗90 d Rankin评分均呈负相关（P＜0.05）。详见表5。
2.5血清ANGPTL3、Nrg4水平对脑梗死病人预后不良的预测价值
ROC曲线显示，血清ANGPTL3、Nrg4水平预测脑梗死病人预后不良的AUC分别为0.807［95%CI（0.734，0.879）］、0.851［95%CI（0.792，0.903）］，敏感度分别为76.90%、70.80%，特异度分别为84.30%、82.10%，最佳截断值分别为30.39 ng/mL、3.62 ng/mL；二者联合预测脑梗死病人预后不良的AUC为0.914，95%CI（0.867，0.961），敏感度为87.70%，特异度为79.20%。二者联合预测的AUC大于ANGPTL3单独预测的AUC（Z＝2.426，P＜0.05）及Nrg4单独预测的AUC（Z＝1.780，P＜0.05）。详见图1。
3讨论
ICAS是亚洲地区脑梗死的常见病因之一，基于人群的研究统计，约40%的脑梗死病人患有ICAS。ICAS是一种发展的、动态变化的疾病，ICAS脑梗死病人的复发率和死亡率高于无ICAS的病人，造成巨大的社会负担［16］。因此，探索ICAS的相关机制对于脑梗死的防治具有重要意义。
既往研究显示，糖脂代谢异常与ICAS的发生发展有密不可分的关系［17］。ANGPTL3是一种分泌糖蛋白，在结构和功能上与血管生成素相似，其可通过抑制脂蛋白脂肪酶和内皮脂肪酶活性来调节脂质代谢，被认为是治疗血脂异常的新药物靶点［18］。此外，临床研究表明，ANGPTL3是冠状动脉粥样硬化的危险因素，且与冠状动脉狭窄的严重程度相关［19］。Nrg4是与表皮生长因子（epidermal growth factor，EGF）具有共同的结构域特征，通过与EGF的受体ErbB4（v-erb-b2 avian erythroblastic leukemia viral oncogene homolog 4）特异性结合以改善全身能量代谢和代谢紊乱［20］。Wang等［21］报道，Nrg4在小鼠和人类肥胖症中的表达降低，且可通过减弱肝脏脂肪生成信号来预防饮食诱导的胰岛素抵抗和肝脏脂肪变性，其具有治疗肥胖相关疾病，包括2型糖尿病和非酒精性脂肪肝的潜力。研究发现，Nrg4亦具有抗动脉粥样硬化作用，与冠状动脉疾病的发生及严重程度有关，Nrg4可能为冠状动脉疾病风险的潜在候选标志物［22］。
基于上述内容，推测ANGPTL3、Nrg4可能与脑梗死ICAS之间存在关联。本研究结果显示无狭窄组、轻度狭窄组、中度狭窄组、重度狭窄组脑梗死病人血清ANGPTL3水平依次升高，血清Nrg4水平依次降低，且血清ANGPTL3水平与ICAS程度呈正相关，血清Nrg4水平与ICAS程度呈负相关，提示ANGPTL3、Nrg4可能参与ICAS病变过程，可反映脑梗死病人的ICAS程度。进一步研究发现，预后不良组脑梗死病人血清ANGPTL3水平高于预后良好组，血清Nrg4水平低于预后良好组，且血清ANGPTL3水平与治疗90 d Rankin评分呈正相关，血清Nrg4水平与治疗90 d Rankin评分呈负相关，提示ANGPTL3、Nrg4与脑梗死病人不良预后有关。此外，ROC曲线分析显示，血清ANGPTL3、Nrg4水平单独及联合预测脑梗死病人预后不良的AUC分别为0.807，0.851，0.914，表明二者对脑梗死病人不良预后均有一定预测价值，且二者联合预测价值更高。
综上所述，脑梗死病人血清ANGPTL3水平升高，血清Nrg4水平降低，二者与颅内动脉狭窄程度密切相关，且是不良预后的重要预测因素。本研究有望为ANGPTL3、Nrg4成为ICAS的生物标志物提供参考依据。
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（收稿日期：2022-09-29）
（本文编辑王雅洁）
