王双利，熊高鑫，陈 光，尹忠祥，江 华，黄 彰
（安徽医科大学第三附属医院关节外科，安徽 合肥 230061）
改进Blair术治疗终末期踝关节炎的临床观察
王双利，熊高鑫，陈 光，尹忠祥，江 华，黄 彰
（安徽医科大学第三附属医院关节外科，安徽 合肥 230061）
目的 探讨运用改进Blair术治疗终末期踝关节炎临床疗效。方法 2009年11月—2012年6月，采用改进Blair术治疗28例保守治疗无效的终末期踝关节炎患者。男13例，女15例；年龄23～67岁，平均49.4岁。11例有明显足内翻畸形，17例外观大致正常。主要临床症状为踝关节肿胀、疼痛，活动受限。采用美国足踝外科协会（AOFAS）踝与后足评分及视觉模拟评分（VAS）评价术前及术后1年随访时足踝关节功能。结果 28例患者均获得随访，随访时间为1～2年，平均19.8个月。术后出现3例切口浅表感染，经清创后愈合。其余患者切口均Ⅰ期愈合，无早期并发症发生。术后1年随访时踝关节均融合，患者关节疼痛完全缓解，无内固定失败、畸形愈合等并发症发生。AOFAS评分平均为（83.13±3.76）分，与术前（45.38±3.21）分比较，差异有统计学意义（P＜0.01）；VAS评分平均为（2.31±1.05）分，与术前（8.01±0.63）分比较，差异有统计学意义（P ＜0.01）。结论 运用改进 Blair术治疗终末期踝关节炎，手术操作简便，经济，固定强度可靠，可明显缓解疼痛。
踝关节；Blair术；骨关节炎
踝关节炎在各年龄段均有发病，其中以中老年患者多见［1］。保守治疗被认为是踝关节炎传统的治疗方式，相关的研究一直没有停止［2］。然而，对于终末期的踝关节炎，手术只能是唯一的选择。同国内目前普遍开展的髋关节、膝关节置换不同，踝关节置换在国内使用很少。由于踝关节组织结构和力学特点的特殊性，目前的踝关节假体设计尚未取出突破性进展，踝关节置换术后并发症很多。对于保守治疗无效的终末期踝关节炎，踝关节融合术目前仍是治疗的首选［3-4］。2009年 11月—2012年 6月，我科采用改进Blair踝关节融合术治疗28例终末期踝关节炎患者，效果较好，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男13例，女15例；年龄23～67岁，平均49.4岁。单独左踝 10例，右踝 9例，双踝关节 9例。创伤性关节炎9例，骨性关节炎12例，类风湿性关节炎5例，其他2例，合并距骨坏死5例。11例有明显足内外翻畸形，17例外观大致正常。病程1～6年，平均 2.5年。患者主诉主要为踝关节疼痛、肿胀及活动受限，影响日常生活。查体可见踝关节压痛，肿胀，背伸和跖屈受限。正侧位 X线片及CT检查可见踝关节间隙狭窄或接近消失，关节面破坏严重并伴有大量骨赘生成。所有患者均经正规保守治疗无效。
1.2 手术方法 麻醉成功后取平卧位。患肢大腿近端绑止血带，常规消毒、铺巾，止血带增压。从踝关节近端8 cm到内侧楔骨做一前侧纵形切口，依次切开皮肤、皮下，分离并向内侧牵开腓浅神经，切开伸肌上支持带。从趾长伸肌腱和踇长伸肌腱间隙进入，分离并向内侧牵开胫前动脉。切开关节囊，暴露关节腔，切开骨膜。骨刀铲除关节面周缘增生的骨赘，胫骨远端、内外踝、距骨关节面软骨下用2.0 mm克氏针钻孔后，骨刀切除各软骨面及少许软骨下骨。在胫骨远端前方取一5.0 cm×2.5 cm植骨片（包括骨皮质及部分皮质下松质骨），在距骨颈上方开2 cm的骨槽。在跟骨底部经距骨向胫骨髓腔钻入一根3.0 mm斯氏针固定踝关节，深度达到胫骨远端6 cm处，折弯斯氏针的尾端。将胫骨植骨片滑动插入槽中，足保持在 0°背屈、5°外翻和 10°外旋位置时，钻孔、测深，拧入两枚半牙空心螺钉将植骨片固定在胫骨远端。大量生理盐水冲洗切口，胫骨前侧开槽植骨片下移后的骨缺损处及融合部位周围置入部分自体松质骨和少量同种异体骨。逐层缝合切口，小腿前后石膏夹外固定。1.3 术后处理 术后静脉使用 1 d抗生素预防感染，摄踝关节正侧位片。术后第1天即可行足趾、膝及髋关节功能锻炼。避免负重12周，术后6周拔除足跟底部的斯氏针换管型石膏继续固定6周。注意足趾末梢循环、感觉和运动。指导功能锻炼。
1.4 统计学分析 应用 SPSS 13.0统计学软件进行统计分析。数据以均数 ±标准差表示，组内前后的比较采用配对 t检验；检验水准 α＝0.05。
2 结果
2.1 患者数量分析 28例患者均获得随访，随访时间为 1 ～2年，平均19.8个月。患者的一般情况见表1。
2.2 融合后疗效分析 X线片示植骨于术后8～16周达骨性融合，平均12周。末次随访时末次随访时踝关节均融合，26例患者关节疼痛完全缓解，无内固定失败、畸形愈合等并发症发生。2例患者术后出现距下关节炎伴疼痛，经制动、非甾体类消炎药使用等方法保守治疗后症状缓解。见图 1 ～4。
2.3 VAS和AOFAS评分 术后1年随访时，AOFAS评分平均为（83.13±3.76）分，与术前（45.38±3.21）分比较，差异有统计学意义（P＜0.01）；VAS评分平均为（2.31±1.05）分，与术前（8.01±0.63）分比较，差异有统计学意义（P＜0.01），见表2。
2.4 不良反应 1例患者术后出现腓浅神经损伤症状，但无明显运动功能障碍，未予特殊处理。术后出现3例切口浅表感染，经清创后愈合。其余患者切口均Ⅰ期愈合。未见足趾缺血性坏死，无空心螺钉断裂或拔出。无早期并发症发生。
表1 患者的一般临床资料
图1 踝关节炎术前正侧位 X线片
图2 术中斯氏针的位置
3 讨论
图3 术后1周踝关节正侧位X线片（患肢小腿石膏外固定）
图4 术后1年 X线片示踝关节已融合
表2 术前和术后1年时 VAS和 AOFAS评分（n＝28）
3.1 改进 Blair手术疗效的评估 疼痛和功能障碍是患者就诊的主要原因，尤其是前者。所以本研究的主观评估指标选用视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）评估疼痛情况。评分范围为0～10分；其中0分为完全无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。本组病例术前VAS评分是（8.01±0.63）分，末次随访时VAS评分是（2.31±1.05）分，差异有统计学意义，证实了改进Blair术解除终末期踝关节炎患者疼痛的效果。客观评估指标采用美国足踝外科协会（American Onhopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝与后足评分对手术前、后踝关节情况进行评估。该评分包括疼痛、功能和对线三个方面，满分为 100分；其中90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，＜70分为差。结果表明，末次随访时平均为（83.13±3.76）分，与术前（45.38±3.21）分比较，差异有统计学意义（P＜0.01），说明了该手术方式对保守治疗无效的终末其踝关节炎效果肯定。
3.2 改进 Blair手术的优势 自从 Charnley提出踝关节加压融合的概念以来，踝关节融合有多达 40余种手术及固定方法。外固定方法有应用单边、多边外固定架、伊里扎诺夫外固定架直至AO外固定架；内固定的方法也从使用 U型钉、平行或交叉拉力螺钉、钢板发展到使用逆行锁定髓内钉等［5］。近几年，又 出 现 了 关 节 镜 下的 踝 关 节融 合 术［6］。Mann指出不论用哪种方法，都应遵循一些通用原则。包括：（1）尽量做出面积大且平整的松质骨面，并且使其接触以便融合；（2）关节融合位置应该用坚强的内固定来维持，如需要可以结合使用外固定；（3）后足与小腿、前足与后足应该对线一致，重建跖行足［7］。改进 Blair手术是指在 Blair手术（使用滑动骨移植的胫距关节融合术）的基础上，加用 1枚通过跟骨、距骨和胫骨的3.0 mm的斯氏针固定6周来增加固定的稳定性。我们认为该技术的优势有3点：（1）胫骨远端前侧滑动移植骨片的应用使骨面更易融合。在骨折线两侧骨块间开槽植入骨片的方法是治疗陈旧性骨不连常用的方法，并被实践证明行之有效。我们认为两者有相似之处，可能是连接两骨面的骨片使得成骨细胞的活动有了更好的支撑；（2）螺钉、斯氏针固定费用低廉。目前关节融合术的固定方法有外固定架、髓内钉、钢板等，患者均花费较多。本手术中，胫骨骨片下移插入距骨颈的槽内，本身就起到了“内固定”的作用，节省了内固定器械；（3）该方法可使术后患者的足外观接近正常、几乎无下肢短缩。我们在本组病例中增加使用斯氏针固定，是基于早期我科使用 Blair手术行踝关节融合曾出现胫骨、距骨融合面位置偏移、融合失败的教训。使用改进的 Blair手术后，未出现 1例融合面骨块偏移的情况。
3.3 使用改进 Blair手术的技巧和注意事项 （1）关节面的准备。胫距关节面和内外踝区域残留的关节软骨都应去除。在胫骨下端和距骨顶部分别平行骨切除，这样可切除最少的骨组织使两松质骨保持最大的相对接触面，并允许距骨在胫骨下向后方移位，从而使总的肢体短缩少于 1 cm。去除软骨面时，我们先用电刀软骨下骨上烫一条标志线，再用2.0 mm克氏针沿标志线钻一排孔，最后用薄骨刀沿钻孔铲除软骨面。进刀方向注意参考软骨面的角度。（2）胫骨植骨片的获取可使用电锯，没有电锯也可使用克氏针钻孔后骨刀凿取的方法。注意用骨刀时先垂直凿一个浅槽，再倾斜骨刀凿取，可避免胫骨片碎裂。（3）使用斯氏针加固可采用逆向穿针的方法。即先将斯氏针从距骨和跟骨穿出，调整好踝关节的融合位置后，再将斯氏针从跟骨一侧穿入胫骨髓腔。（4）踝关节融合角度。有学者认为，跖屈度数越大，预后越差。应将踝关节融合于中立或轻度外翻位，背伸中立位［8］。我们的体会与此类似，踝关节融合的位置是屈曲 0°、外翻5°、外旋10°及距骨轻度向后移位。（5）植骨。在融合面必须加入移植骨以加速融合和提高融合率［9］。我们使用的是去除的软骨面下刮取的松质骨和同种异体骨的混合植骨。（6）外固定。为保证融合位置的固定效果，需使用小腿石膏夹或管型石膏12周左右。
参考文献：
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Modified Blair ankle fusion for ankle arthritis
WANG Shuang-li，XIONG Gao-xin，CHEN Guang，et al
（Department of Orthopaedics，Third Affiliated Hospital，Anhui Medical University，Hefei，Anhui 230061，China）
Objective To explore the clinical outcomes of modified Blair ankle fusion for the treatment of ankle arthritis.Methods Between November 2009 and June 2012，28 patients with ankle arthritis were treated，among whom 11 had obvious foot varus deformity，and 17 were almost normal in appearance.There were 13 males and 15 females with an average age of 49.4 years（range，23～67 years）.The main symptoms included swelling，pain，and a limited range of motion of the ankle.The ankle joint functions of patients were assessed by American 0rthopaedic Foot and Ankle Society（AOFAS）ankle and hindfoot score and visual analog scale（VAS）preoperativelv and at the 1-year follow-up.Results 28 patients were followed up 19.8months on average（range，1～2 years）.Superficial wound infection occurred in 3 cases respectively，and were cured after debride；the other incisions healed by first intention without complications.All the ankles got fused at the last follow-up.The symptom was relieved completely in all patients at last follow-up without complication of implant failure，nonunion.The postoperative AOFAS ankle and hindfoot score was 83.13±3.76，showing significant difference when compared with the preoperative score（45.38±3.21，P＜0.01）.VAS were significantly decreased from 8.01±0.63 to 2.31±1.05 at the last follow-up（P＜0.01）.Conclusions Ankle fusion using modified Blair ankle fusion has the advantages of feasible technique，less cost，and rigid fixation.It shows high reliability in pain relieving，and may obtain a good clinical effectiveness.
ankle joint；Blair fusion；osteoarthritis
10.3969／j.issn.1009-6469.2014.03.028
2013-08-26，
2013-10-30）
王双利，男，硕士研究生
黄 彰，男，主任医师，硕士生导师，研究方向：关节外科研究，E-mail：wangshuangli＠aliyun.com
