杨晓宁
（安徽省界首市人民医院肿瘤介入科，安徽 界首 236500）
微导丝碎栓在PICC导管堵塞疏通中的应用
杨晓宁
（安徽省界首市人民医院肿瘤介入科，安徽 界首 236500）
目的 探索微导丝碎栓在经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）堵塞疏通中的有效性与安全性。方法 对47例 PICC导管堵塞的患者，应用微导丝（0.014 cm）进行机械性疏通，加注入 50～100 U·mL-1肝素盐水20 mL，冲洗回吸，反复多次（一般3～5次），直到滴注通畅为止。结果 完全通畅78%，部分通畅22%。全部有效，通畅率100%。无1例出现异位栓塞和其他并发症，无1例需要拔管或重新置管。结论 PICC导管血栓堵塞，用微导丝粉碎血栓，疏通导管，是安全有效的护理方法。可以作为PICC导管血栓堵塞的常规护理方法应用推广。
PICC；血栓堵塞；微导丝碎栓疏通；肝素盐水回抽冲洗
经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）是经外周静脉穿刺置管，其导管尖端位于上腔静脉或锁骨下静脉内。临床上用于需要长期静脉输液、反复输注血制品、采集血标本、静脉营养、化疗和测量中心静脉压等病人。但由于PICC管道细长，导管堵塞发生率较高，文献报道可高达21.3%［1］，并且随留置时间的延长而增加成为非正常拔管的主要原因之一［2］。因此PICC堵管的预防和堵管再通问题一直成为PICC护理的主要研究课题之一。我院自2009年起使用微导丝粉碎并回抽的方法疏通堵塞导管，结果较理想，现将有关资料报道如下。
1 资料
选取2009年10月—2012年10月，共置入 PICC导管296人次，外院置入带回6人次，共计302人次。其中美国产BD导管120支，国产益心达导管182支。上述 302人次中，各种原因栓塞PICC导管，致导管堵塞47人次，占置入 PICC导管总人数的15.5%。其中血栓堵塞 33人次，占总堵塞人数的70.2%；药物性栓塞14例，占29.8%。血栓堵塞的33人中，7人次为BD导管，BD导管的发生率 5.83%；26人次为益心达导管，发生率为 14.29%，经统计学处理，χ2＝6.036 7，P＝0.014 0，差异有统计学意义。
2 堵塞与疏通的判断标准
2.1 堵塞程度判断标准［3］轻度阻塞：输液器控制阀完全打开，滴速在每分钟30～20滴；中度阻塞：输液器控制阀完全打开，滴速每分钟 ＜20滴；完全阻塞：输液器控制阀完全打开，完全不能滴注。
2.2 导管堵塞疏通判断标准［4］部分通畅：由完全不能滴注到可以滴注，但输液器控制阀完全打开，滴速每分钟仍＜30滴或20滴；完全通畅：自然滴注，滴速每分钟 ＞60滴。
3 方法
3.1 确定完全堵塞诊断 PICC导管完全阻塞：输液管器控制阀完全打开，液体完全不能滴注。
3.2 材料准备 无菌包1个、直径为0.014 cm微导丝1根，三通接头1个，50～100 U·mL-1肝素生理盐水100 mL。
3.3 碎栓操作 （1）暴露 PICC置管穿刺点。（2）常规消毒铺巾，包括 PICC导管外露部分，连接三通接头。（3）用微导丝的硬端轻轻插入 PICC导管，使导丝进入血栓 0.5～1.0 cm，然后再后退，再轻进，如此反复2～3次。退出导丝，迅速用肝素水抽吸冲洗导管。抽吸过程中，可见细小血栓碎片，弃之，再抽吸冲洗。如此分段重复前述步骤，直到抽吸出新鲜静脉血，才能认定为融通。（4）连接输液管，调好滴速。再用无菌敷贴妥善固定导管即可。（5）操作过程中注意：严格无菌操作，严格消毒面积，导丝进入导管内力度适当，肝素生理盐水脉冲导管时力度适当，勿将血凝块推入体内。
4 结果
完全通畅78%，部分通畅22%。部分通畅者，经过融通后第1次输液，及时再用肝素水冲洗。在第2天（24 h后）再输液时，达全部通畅。通畅率100%，全部有效。无异位栓塞或其他并发症出现。
5 讨论
5.1 血栓性堵塞 血栓形成是 PICC导管最常见的堵塞原因。有报道占各种堵塞原因的90%。本文统计占所有堵塞原因的70.2%。BD导管的发生率5.83%，益心达导管发生率为14.29%，这种差异，可能与两种导管内膜的光滑程度不同或材质差异有关。内膜粗糙者易引起血小板黏附、红细胞沉积聚集，易致血栓形成，光滑者则与之相反；另一个原因可能与原发疾病的凝血状态有关，如肺癌及其合并慢阻肺患者发生率高达33.3%，位居各类原发疾病之首，可能与此类患者的血液呈高黏状态有关。导管内血栓的形成机制：PICC导管内口开口于上腔静脉，受回心血流的虹吸作用，其管内保持着与上腔静脉相等的压力，储留着注入的肝素盐水，不应有静脉血液回流，这样就不会有血栓形成。如果充入的肝素盐水不足，或者冲入后有外漏，造成导管内压力低于上腔静脉，血液回流入导管内，静止不流动，就可能形成血栓。
5.2 血栓堵塞的预防 尽管有诸多血栓堵塞的处理方法，但笔者认为，PICC导管血栓性堵塞的护理，仍是防重于治。选择适宜导管、正确应用药物，掌握封管技术、加强输液的管理、并积极采取防治措施，可有效预防和减少 PICC导管堵塞的发生［5］，当然预防的要点是定期规范化用肝素生理盐水冲洗导管，对于有高凝倾向者，要缩短冲管间隔时间。更重要的是在导管冲洗后带肝素帽前，注入足够的肝素液体，且不使其外漏，在导管内形成一定的压力，不使血液回流入导管。邓玉英等［6］研究证实微量肝素钠持续冲洗 PICC导管较传统的生理盐水或肝素钠间断冲洗预防堵管更为有效。但对于需带管6个月甚至更长时间的患者很难做到持续冲洗。
5.3 PICC血栓栓塞后不同疏通方法的对比 目前堵塞后通常的护理方法是使用普通负压再通术实现导管再通，而这种普通负压再通术由于采用人工抽压的方法成功率较低，而且加重了护理人员的工作负担，因此近年来在这方面的研究较多，取得了一定效果。田娟等［7］研制一种同步助力泵，通过在临床中应用，与普通负压再通术比较，大大提高了 PICC导管堵塞再通的成功率。刘为红等［8］采用指腹揉搓配合尿激酶解除PICC导管堵塞，成功率有明显提高。但目前各种再通的方法再通成功率在 64.3%～96.7%［8-9］。本研究通过微导丝机械碎栓加负压抽吸的方法，再通成功率达100%，临床效果较理想，该方法操作简单，无明显并发症，值得在临床上进一步推广应用。
［1］ 李爱萍，申屠英琴，江 南，等.经外周静脉置入中心静脉导管堵管护理新进展［J］.护理与康复，2011，10（12）：1042-1044.
［2］ 赵 珺，耿秋菊.PICC置管导管堵塞的预防及护理研究进展［J］.中国误诊学杂志，2011，11（5）：1027-1029.
［3］ 陈玉叶，陈凤萍，郑秀敏，等.一体式PICC疏通方式探讨［J］.护理学杂志：综合版，2009，24（8）：54-55.
［4］ 张晓琳，宋金兰，王 蕊.肿瘤病人留置PICC导管的安全管理［J］.护理管理杂志，2007，7（5）：59-60.
［5］ 徐义凤.PICC导管堵塞的相关因素分析及防治措施［J］.护理实践与研究，2009，6（18）：57-59.
［6］ 邓玉英，黄辉文，杨海斌，等.微量肝素钠持续冲洗PICC导管预防堵管的效果观察［J］.临床和实验医学杂志，2009，8（7）：81-82.
［7］ 田 娟，袁 敏，邹洪福.同步助力泵的研制及其在PICC导管堵塞再通术中的临床应用［J］.实用医学杂志，2013，29（5）：823-826.
［8］ 刘为红，闻 曲，鲍爱琴，等.指腹揉搓配合尿激酶处理 PICC导管堵塞［J］.护理学杂志：外科版，2011，26（2）：13-14.
［9］ 陈玉叶，陈凤萍，郑秀敏，等.一体式PICC疏通方式探讨［J］.护理学杂志：综合版，2009，24（8）：54-55.
10.3969／j.issn.1009-6469.2014.03.065
2013-09-12，
2013-11-22）
