腹内压联合APACHEⅡ评分在危重症患者病情评估中的作用研究

宋秋鸣，武道荣，冯开俊

（安徽省合肥市第三人民医院急救中心，安徽 合肥 230022）

腹内压联合APACHEⅡ评分在危重症患者病情评估中的作用研究

宋秋鸣，武道荣，冯开俊

（安徽省合肥市第三人民医院急救中心，安徽 合肥 230022）

目的 探讨腹内压（IAP）联合 APACHEⅡ评分在重症患者中对病情评估的作用。方法 采用膀胱压测量法对38例患者进行腹内压测定，并记录患者入院时的 APACHEⅡ评分，根据患者病情转归分为存活组与死亡组，比较存活组与死亡组的腹内压与 APACHEⅡ评分数值及二者相关性。结果 死亡组 21例腹内压均值为（22.57±4.88）mmHg，高于存活组 17例（17.88±2.62）mmHg，两组比较差异有显着性（P＜0.05）；死亡组 APACHEⅡ评分为（28.81±3.96）分，高于存活组（23.94± 3.13）分，两组比较差异有显着性（P＜0.05）；腹内压与APACHEⅡ评分呈正相关。结论 IAP越高的患者其 APACHEⅡ评分也越高，联合 APACHEⅡ评分与 IAP监测更有利于准确评估重症患者的病情变化及预后。

腹内压；APACHEⅡ评分；危重症

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2012年10月—2014年1月合肥市第三人民医院重症医学科收治的38例行腹内压监测的重症患者，男性27例，女性11例，平均年龄（59.37±11.91）岁。根据患者转归分为死亡组21例，存活组17例，两组患者病因分类见表1。

表1 死亡组与存活组患者病因分类（例）

1.2 方法 所有患者在入院后进行 APACHEⅡ评分及腹内压监测，并记录数值。腹内压测量采用膀胱压测量方法，在确定患者双腔导尿管通畅前提下，排空膀胱夹闭尿袋引流管，使尿管与压力测量管相通。取平卧位，通过尿管向膀胱内注射生理盐水50 mL，以耻骨联合顶点为零点，平视液面读出的压力值即为膀胱压（cmH2O），1 cmH2O＝0.737 mmHg。

1.3 诊断标准［3］根据患者腹内压高低将腹高压分为四级，1级：腹腔内压力达 10～14 mmHg；2级：腹腔内压力达15～24 mmHg；3级：腹腔内压力达25～35 mmHg；4级：腹腔内压力 ＞35 mmHg。本研究死亡组腹内压分级：1级 0例，2 级11例，3极10例，4级0例；存活组1级2例，2级15例，3 极0例，4级0例。

1.4 统计学方法 数据资料采用 SPSS17.0统计软件进行分析处理。计量资料数据以均数±标准差（±s）表示；计数资料比较采用卡方检验；相关分析采用pearson相关进行相关分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 死亡组与存活组腹内压及 APACHEⅡ评分比较 见表2。表2显示死亡组腹内压明显高于存活组；死亡组的APACHEⅡ评分也高于存活组，差异均有统计学意义。

表2 死亡组与存活组腹内压及 APACHEⅡ评分比较分析

2.2 腹内压及 APACHEⅡ评分相关性分析 分别对死亡组及存活组的腹内压与APACHEⅡ评分进行相关分析发现，死亡组的腹内压与 APACHEⅡ评分呈正相关，存活组的腹内压与 APACHEⅡ评分也呈正相关，差异有统计学意义（P＜0.01），见表3。

表3 死亡组与存活组腹内压与APACHEⅡ评分相关性分析

3 讨论

腹腔是封闭的腔隙，正常情况下腹腔内平均压力为 0 mmHg，和大气压相近，其中任何器官体积增大超过一定限度均可能导致腹内压（IAP）升高，当 lAP过高时，腹腔内的器官与邻近的组织都将受压缺血，导致一系列病理生理变化。2006年腹腔间隔室综合征世界联合会（WSACS）第二次会议统一了腹腔内高压及腹腔间隔室综合征的定义：腹腔内高压（IHA）为在标准测压中记录到的 IAP数值持续的或是反复的稳定≥12 mmHg；腹腔间隔室综合征（ACS）是腹腔压力出现稳定升高 lAP数值逐渐稳定上升，并且 ＞20 mmHg（伴或不伴有腹腔灌注压（APP）＜60 mmHg），同时合并有新的器官功能障碍和衰竭。临床上产生腹腔内压力升高的原因常见于严重创伤如骨盆创伤、腹腔或腹膜后大出血、腹部贯通伤、颅脑创伤、长时间休克、肠腔缺血／再灌注损伤、重症胰腺炎、腹腔手术如腹主动脉瘤破裂术后等。除上述等等原因外，重症患者如休克进行大量液体复苏的目的是维持有效循环血量，但会出现“边补边漏”的恶性循环，造成腹腔内脏器官水肿和腹腔积液，引起腹内压升高，导致心、肺、肾等器官功能障碍，因此这些患者经过大量液体复苏也可造成腹内压升高［4］，急性增高的腹内压（IAP）危害不仅限于腹腔，可引起腹腔内容物体积增加或腹腔容积相对减少。还可通过直接或间接的方式影响机体的器官及免疫系统功能。结果导致腹腔室隔综合征（ACS）［5］。这是由于毛细血管漏和休克时缺血—再灌注损伤，及血管活性物质和氧自由基的释放，同时合并有细胞外液总容量大量增加的结果。这些同时也增加了腹膜后、腹腔内脏及血管的容量，从而导致IAP增加。急性肺功能不全导致的肺顺应性降低（需要极高的正压通气及呼气末正压）时，随着不断增加的胸腔内压被传递至腹腔，会使已存在的IAP进一步升高［6］。IAP升高的循环效应加之大量补液引起的细胞外液容量过多，可导致腹壁水肿及缺血，腹壁顺应性降低并进一步促进 IAP的升高。在危重患者当中这些因素通常有相加效应，通过IAP进行性升高所造成的一系列恶性循环，进一步能引起或加剧全身的多器官功能衰竭。国外文献报道ACS死亡率高达29%～62%，因此腹内高压的水平可以反映多器官功能障碍综合征（MODS）的病情严重程度并能指导预后判断［7］。从本组病例资料也可以证明，腹腔内压力越大，病死率越高。死亡组 IAP（22.57±4.88）mmHg显着高于存活组（17.88± 2.62）mmHg。

APACHEⅡ评分是目前在危重病病情评估中应用最为广泛的评价系统，在临床实践中也证实了该评分系统能够准确、科学、客观、可信的预测患者的预后，APACHEⅡ分值和患者的病情严重程度呈明显正相关且预测病死率和实际病死率有较高的吻合度［8-9］。有研究对急诊危重症患者分别使用MEWS评分、SCS评分和APACHEⅡ评分三种方法对患者进行评分，发现 APACHEⅡ评分对疾病严重程度预测最为准确［10］。从本组病例资料可以发现，APACHEⅡ在生存组和死亡组之间存在明显差异，死亡组分值明显高于生存组。

我们通过对重症患者的 APACHEⅡ评分及腹内压监测发现，病情越重的患者不仅具有较高的 APACHEⅡ评分，其腹内压数值也较高，两者比较呈正相关。考虑其发生机制可能为APACHEⅡ评分较高的患者往往病情较重，这些患者常常存在各种原发病导致的组织缺血／再灌注损伤，继而出现毛细血管渗漏综合征，同时，炎症反应综合征导致的血管活性物质及氧自由基的大量释放，使得细胞外液体积增加，随着后腹膜和腹膜腔大量渗出和腹膜本身水肿、肠麻痹、肠腔内液体储留，腹内压进行性升高导致严重的后果［11］；而 IHA患者随着IAP的升高极易发生MODS，自然导致APACHEⅡ评分的增高。

由于临床缺乏早期 IAP升高的特异性症状和体征，容易被忽视，这种内、外科领域常见、危害极大的危重征象，在以往长期不被认识和重视，导致直接或间接影响机体的多个器官和系统，常常使病情加重甚至死亡。动态的腹内压监测可及时发现及干预腹内压的进一步升高，改善患者病情［12］。最近的研究表明，相对较低的腹内压（10～15 mm-Hg）也可引起器官功能的明显改变，导致APACHEⅡ评分的升高，笔者建议对 APACHEⅡ评分增高或进行性升高的危重病人应早期进行 IAP监测，提高对 IAH／ACS的认识水平，有利于早期发现腹内高压，如果能针对性地采取适当治疗方法，将会明显改善患者预后。因此IAP应同APACHEⅡ评分一样，作为ICU危重症患者常规监测的重要指标之一。联合APACHEⅡ评分与腹内压（IAP）监测更有利于及时准确评估重症患者的病情变化及预后，值得临床普遍应用。

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10.3969／j.issn.1009-6469.2014.05.036近年来，重症患者腹内压（IAP）升高对心肺功能及腹内脏器的影响越来越受到关注，因此腹内压（IAP）监测已成为重症医学科一项重要的检测手段。膀胱压监测简单易行，为无创操作，且与腹内压有很高的相关性，能够有效反映腹内压情况［1］，因此被认为是临床间接测量腹内压的“金标准”。对重症监护患者应用膀胱压监测能及时发现腹内压增高，经干预后可以早期预防腹腔室隔综合征（ACS）的发生［2］。腹内压越高的患者其APACHEⅡ评分也越高［3］。我们通过回顾性分析我院2012年10月—2014年1月的38例腹内压增高患者的腹内压及 APACHEⅡ评分，探讨二者相关性及对病情评估的作用。

2014-02-28，

2014-03-10）