光棒引导与传统喉镜气管插管临床应用效果比较

杨善林，徐曙兵，孙柳生

(安徽省怀宁县人民医院麻醉科，安徽怀宁 246121)

随着气管内全麻手术的日益增多，麻醉医师的气管插管技术要求也越来越高。我院自2013年1月开展了光棒引导下经口盲探气管插管技术，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 60例ASAⅠ～Ⅱ级需行气管插管的患者，术前均无严重的心肺疾患。术前访视由同一主治医师对患者进行气道评估。评估指标为 Mallampati分级，Mallampati分级Ⅲ～Ⅳ级为困难气道。患者年龄18～70岁，体重45～78 kg，男性32例，女性28例。按插管方法不同，随机分为光棒组(A组)和传统喉镜组(B组)，每组各30例。

1.2 麻醉方法 术前30 min肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥钠0.1 g。病人入室后开放静脉通道，面罩纯氧吸入。术中常规行无创血压(NIBP)、心电图(ECG)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)及呼气末二氧化碳分压(PETCO2)等多参数监护仪监测。取患者入室稳定5 min后的血压、心率的数值作为麻醉诱导前的基础值(T0)。麻醉诱导行静脉快诱导:咪达唑仑2 mg，丙泊酚1～1.5 mg·kg-1，芬太尼2～4 μg·kg-1，罗库溴胺0.6 ～1.2 mg·kg-1静脉推注，面罩给氧去氮60～90 s后予以插管。

1.3 插管方法 光棒组:采用光棒引导下经口盲探气管插管。插管前先将气管导管套在光棒上(光棒及气管导管均应涂擦润滑剂)，光棒前端灯泡与气管导管远端开口距0.5 cm左右，光棒/气管导管前端5～7 cm处折弯塑成“J”或“L”形，角度为45°～70°。插管时操作者带无菌手套，左手拇指置于患者左侧第二磨牙位置将患者下颌上提，右手持光棒/气管导管从患者右侧口角置入15 cm左右并移向中线，当前端到达舌根部时，调整灯光向前，通过观察颈部的光斑来调节光棒的方向和深浅。当光棒最亮处位于环甲膜(或向气管内延伸)时，表明光棒/气管导管已接近声门口或已进入气管内，此时操作者右手固定光棒，左手(或嘱助手)将气管导管轻柔推送入气管内并缓慢退回光棒。若气管导管的前端在会厌谷处，颈前的光斑出现在喉结的上方，光强度稍弱于其在气管内时，而颈前光斑非常弥散或在正常室内光线下难以辨认时，表示光棒插入过深而进入食道，退出光棒少许，调节进入角度和方向即可。确定气管导管在气管内后接麻醉机行人工呼吸。调节呼吸参数:VT8～10 mL·kg-1，f 12 ～14 次·分-1，吸∶呼(I∶E)=1∶2，维持 PETCO2在35～45 mmHg之间。

传统喉镜组:采用经口明视下气管内插管。两组气管内插管操作均由同一名熟练掌握光棒及喉镜插管技术的主治麻醉医师完成。一次插管时间不超过1 min。操作次数≤3次为宜，否则视为插管失败，改用喉罩或纤支镜等其他方式插管。

1.4 观察指标 观察所有患者的插管时间(从喉镜或光棒放入口内至确认插管成功)，插管总成功率，同时记录两组患者麻醉诱导前(T0)、麻醉诱导后(T1)、气管插管即刻(T2)、气管插管后1 min(T3)、气管插管后5 min(T4)时的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)的变化，记录插管时有无口腔、咽喉黏膜损伤出血、牙齿脱落及牙龈损伤出血、插管后的咽喉部疼痛和声音嘶哑等气道并发症。

1.5 统计分析 数据经SPSS16.0统计学软件处理。观测资料主要为计量资料，用(±s)表示，均通过正态性检验。两组间比较采用成组t检验;各时点间的比较为配对t检验。此外，对多时点观测资料，行两因素重复测量方差分析。其它计数资料，两组间的比较为卡方检验(普通计数资料)或秩和检验(等级资料)。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况比较 两组一般资料和插管条件差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

2.2 两组插管时间比较 见表2。经成组t检验，差异有统计学意义(P＜0.05)。而插管总成功率差异无统计学意义(P ＞0.05)。

2.3 SBP、DBP及HR的变化比较 两组患者的SBP、DBP及HR等3种指标的资料列于表3。整体分析:对该资料行两因素重复测量方差分析发现:SBP、DBP及HR等3种指标的整体分析(组间比较，时点间比较及分组和时间因素的交互作用)均有显着性意义或接近显着(P≤或≈0.05)，提示组间，不同时点间差别较大，且两组的这些指标随时间的变化趋势不同。遂进行精细比较:(1)组间比较:在T2、T3时间点，两组的3项指标相比，均有显着性差异(P＜0.05);结合数据看:B组患者SBP、DBP和HR较A组有明显升高;

表1 两组一般资料和插管条件的比较(±s，n=30)

表1 两组一般资料和插管条件的比较(±s，n=30)

注:性别比较为卡方检验;Mallampati分级比较为秩和检验;其它为成组t检验。

指标 A组 B组 两组比较t或χ2或Uc，P 0.815身高/cm 163.3±7.1 165.4±5.9 1.25，0.218体重/kg 57.0±13.2 56.4±12.3 0.18，0.856性别比(男/女) 17/13 15/15 0.27，0.605 Mallampati分级Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ 11/9/8/2 13/9/7/1 0.65，年龄/岁 31.2±12.0 30.5±11.1 0.23，0.516

表2 两组插管时间、一次插管成功率比较(±s)

表2 两组插管时间、一次插管成功率比较(±s)

注:插管时间比较:成组t检验;其它为χ2检验。

组别 例数 插管时间/s 插管总成功率/例(%)A组 30 27.4±12.2 30(100)B组 30 60.3±19.1 29(97)两组比较 t或 χ2，P 7.95，0.000 1.02，0.313

表3 两组患者插管前后SBP、DBP及HR的变化(±s)

表3 两组患者插管前后SBP、DBP及HR的变化(±s)

注:两两比较的次数不算太多，未考虑调整显着性水准。

-1时间点HR/次·分SBP/mmHg A组 B组DBP/mmHg A组 B组A组 B组3±16.78 78.05±12.32 75.15±13.36 T1 109.63±7.94 114.93±15.19 66.91±12.06 67.15±11.99 61.99±14.90 63.91±17.09 T2 114.58±17.08 140.41±22.04 69.92±14.05 79.17±18.01 66.86±8.99 90.96±8.02 T3 104.85±8.94 136.24±12.98 65.07±11.03 75.15±14.03 63.95±11.02 83.14±10.03 T4 109.46±11.95 109.57±11.95 63.07±9.98 66.91±16.08 62.10±7.00 65.86±9.99整体分析:两因素重复测量方差分析F，P组间比较 22.18，0.000 3.21，0.078 21.93，0.000时点间比较 86.10，0.000 30.00，0.000 101.34，0.000组 × 时点 75.29，0.000 9.41，0.000 52.40，0.000 H-F调整系数 0.6864 0.982 0.7144组间比较:成组t检验t，P A组vs B组 A组vs B组 A组vs B组T1 1.69，0.096 0.08，0.940 0.46，0.645 T2 5.07，0.000 2.22，0.030 10.96，0.000 T3 10.91，0.000 3.10，0.003 7.05，0.000 T4 0.03，0.973 1.11，0.270 1.68，0.097时点间比较:配对t检验t，P T2vs T1 1.98，0.057 6.36，0.000 1.15，0.260 4.04，0.000 2.13，0.042 10.46，0.000 T3vs T1 3.03，0.005 7.79，0.000 0.69，0.498 2.54，0.017 0.74，0.468 5.61，0.000 T4vs T1 0.08，0.934 1.83，0.077 1.47，0.152 0.08，0.940 0.04，0.965 0.59，T0 133.04±19.12 136.23±17.41 78.25±13.08 83.2 0.561

(2)时点间比较:B组患者的T2、T3两个时点的3项指标值和T1相比，均有统计学意义(P＜0.05)，而A组则只有部分显着。结合数据看:B组T2、T3时间点SBP、DBP和HR值都较T1明显升高，A组升高不明显。

2.4 气道损伤比较 A组患者气道并发症发生率明显低于B组，但统计比较不显着(P＞0.05)，见表4。

表4 两组插管方法对患者的气道损伤比较/例(%)

3 讨论

光棒(light wand)又名光索，是一种利用颈部软组织具有良好透光原理来判断气管内插管是否成功的一种盲探气管插管工具。因其具有高度可塑性，广泛应用于困难气道［1-3］，颈椎损伤等高风险气道中气道管理［4-5］。美国麻醉医师协会(ASA)已将其列入困难气道的管理流程。

传统喉镜插管时对咽喉、气管黏膜的刺激使交感—肾上腺素系统活性增强，体内儿茶酚胺释放增加，导致血压上升，心率增快、心律失常，喉镜或气管导管直接刺激导致呛咳、喉及支气管痉孪等应激反应。此种应激反应虽是一过性的，但对老年人或者合并有高血压、冠心病、颅内高压的患者则可产生严重的影响。目前临床上常采用局部表面麻醉、静注利多卡因、阿片类药物等措施来抑制该应激反应［6-7］。而光棒插管不需要挑起会厌，不直接接触口、咽黏膜，避免了喉镜对会厌和咽部肌肉深部感受器机械性刺激。只要熟悉上呼吸道解剖，操作轻柔，血流动力学影响较小。文献报道光索引导与传统喉镜插管对循环及血浆去甲肾上腺素变化的研究中报道光棒插管对机体应激小，不易引起交感神经兴奋及应激激素释放［8-9］。本研究观察到T2、T3时间点喉镜组患者SBP、DBP和HR较光棒组有显着升高(P＜0.05)，且喉镜组 T2、T3时间点 SBP、DBP和 HR 较 T1明显升高(P＜0.05)。

两组插管时间比较，光棒组明显短于传统喉镜插管组(P＜0.05)。插管总成功率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，但插管过程中，传统喉镜插管时喉镜需在患者口内不断地调整方向窥喉、气管导管反复试插，甚至要更换高级医师才能完成插管操作。

光棒插管可以避免因传统喉镜插管时喉镜强行置入，压迫牙齿、牙龈，挑起会厌及反复试插等引起的口腔黏膜及牙齿、牙龈损伤出血，张秀双等［10］研究也证实光棒引导下插管损伤小，气道并发症发生率低，本研究中光棒插管同样没有对患者造成牙齿及牙龈的损伤。但光棒操作技术不熟练、病人颈前解剖结构变异等导致反复多次探寻声门时有增加咽喉黏膜损伤的可能。所以掌握光棒插管技巧是决定插管成功与否的关键所在。

光棒引导下插管虽有许多优点，但其操作有一定局限性。光棒必须配合6.0 mm以上的气管导管使用。上呼吸道解剖结构异常如上呼吸道异物、创伤、肿瘤、息肉，咽后壁有感染、肿块或疑似声带慢性炎症、息肉者应禁用。颈部结构明显异常、过度肥胖、颈部瘢痕等患者慎用。

综上所述，光棒是一种安全、有效、机体易耐受、损伤小、成功率高的插管工具，但需掌握其插管技巧。光棒引导盲探下气管插管是基层医院临床麻醉医师解决困难气道的一种安全、可靠方法。

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