联合肝叶切除术治疗肝门部胆管癌29例疗效观察

赵德胜，黄 昆，韩继光

(安徽省濉溪县医院普外科，安徽濉溪 235100)

肝门部胆管癌是指原发于胆囊管开口以上的胆管癌，肿瘤位于肝总管、左右肝管汇合处和左右肝管上段，是胆道系统常见的恶性肿瘤，因其发生部位特殊且与肝门部血管关系密切，手术切除困难，预后较差，危险程度高［1-3］。近些年，因为生活方式改变等各种因素的共同影响，肝门部胆管癌的发病率有所提高，已严重影响到患者的生命安全。如何有效治疗肝门部胆管癌已成为临床医生亟待探索的难题。我院近些年来采用联合肝叶切除术治疗肝门部胆管癌取得了一定成绩，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2004年5月—2009年5月收治的肝门部胆管癌患者29例，其中男性患者18例，女性患者11例，年龄范围43～76岁，平均年龄(59.3±7.9)岁。患者临床症状显着，可出现无痛性，皮肤进行性加重性黄疸，上腹不适，皮肤瘙痒，纳差，发热，乏力及进行性消瘦等症状。患者术前进行常规B超检查和CT检查辅助诊断，其中25例患者检查结果提示有肝门区占位性病变，9例患者CT血管成像结果显示有肝动脉受压迫;对患者进行实验室检查，患者术前总胆红素范围 60 ～331 μmol·L-1，平均(245.2 ±5.9)μmol·L-1，癌胚抗原(CEA)、CA125 及CA199检查有22例患者增高。选择同期未采用联合肝叶切除的肝门胆管癌手术病例30例作为对照组，其中男性患者17例，女性患者13例，年龄范围40～77岁，平均年龄(60±8.2)岁。两组一般资料间差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 Bismuth分型 按照胆管损伤Bismuth分型［4］方法对患者进行分型，Ⅰ型患者左右肝管汇合部下方肝总管或胆管残端≥2 cm;Ⅱ型患者左右肝胆管汇合部下方胆总管残端＜2 cm;Ⅲ型患者左右肝管汇合部完整，左右肝管相通，又分为Ⅲa型和Ⅲb型，Ⅲa型病灶累及右肝管，右肝动脉、门静脉右支可受累，左肝管未累及;Ⅲb型病灶累及左侧肝管，左肝动脉、门静脉左支可受累，右肝管未累及;Ⅳ型患者左右肝管汇合部损伤，左右肝管被隔离;Ⅴ型患者包括Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型患者及右侧副肝管或迷走胆管狭窄。

1.3 手术方法选择 根据患者分型及肿瘤侵犯、患者肝功能情况、营养情况等综合考虑，选择合适的手术方式，肝外胆管骨骼化切除联合高位胆管癌切除，在血管、肝叶扩大切除后与肝门部胆管空肠Roux-Y吻合。29例患者中有14例患者联合切除左半肝叶，7例患者右半肝叶切除，3例患者右三叶切除，2例患者尾叶切除，3例患者联合切除肝动脉。

1.4 观察指标 观察患者手术治疗的死亡率及治疗过程中并发症情况。对出院患者或其家属进行回访，记录患者3年及5年生存率。

1.5 统计学分析 所有数据均采用SPSS17.0统计学软件处理，观测资料主要为计数资料，组间的比较为卡方检验。此外，对长期疗效回访资，按Kaplan-Meier method乘积限法做生存分析，并对两组的生存率行Logrank检验。显着性水准α=0.05。

2 结果

2.1 手术死亡率及并发症情况 试验组中无患者死亡，术后共有7例患者出现不同严重程度的并发症，并发症发生率为24.1%，患者术后胸腔积液1例，出现肺部感染2例，腹腔感染、胆漏、胆管炎、上消化道出血各1例。对照组共有16例患者出现不同严重程度的并发症，并发症发生率为53.3%，患者术后并发腹水、胸腔积液各4例，出现肺部感染、腹腔感染、胆漏各2例，另外还有2例患者出现切口感染。试验组并发症发生率显着低于对照组，差异有统计学意义(χ2=5.284，P=0.016)。

2.2 患者生存率分析 两组患者均成功回访，无失访例数。生存资料以Kaplan-Meier method乘积限法做生存分析，结果:试验组患者平均生存期、中数生存期分别为62.4月和62.3月;明显长于对照组(平均生存期、中数生存期分别为40.7月和37.8月);试验组3年、5年生存率(分别为0.822、0.589)，明显高于对照组(分别为0.613，0.095);两组生存率比较，经 Logrank检验，卡方和精确卡方分别为9.74、11.29，对应的 P值分别为0.002、0.001，差异有统计学意义。参见表1及生存曲线图1。

3 讨论

肝门部胆管癌是原发于胆囊管开口以上，肝总管与左、右二级肝管起始部之间的胆管癌，多累及肝总管、肝总管分叉部和左、右肝管。肝门部胆管癌的发病机制尚不完全明朗，且因为其发病位置特殊，在胆管完全阻塞前无特异性表现，临床诊断困难，患者早期可有纳差、食欲下降、消化不良等反应，多以黄疸就诊，常被误诊为其他疾病，耽误治疗［5-6］。肝门部胆管癌位置特殊且与肝门部血管关系密切，手术切除难度较大，预后差，长期生存率低。胆管癌对化疗、放疗等非手术治疗不敏感，目前根治性切除是提高患者生存率的关键，而肿瘤因局部浸润生长，易向上累及肝脏，因此联合肝叶切除根治术成为治疗该病的主要手段［7］。联合肝叶切除术以应用与临床，在翁延宏［8］等的研究中，联合肝叶切除术能够能够有效治疗肝内胆管结石。黄志强［9］认为肝门部胆管癌联合肝叶切除是提高肿瘤切除率和彻底性的关键步骤，最常见于左半肝切除。

表1 两组生存率计算(Kaplan-Meier method乘积限法)

图1 两组Kaplan-Meier生存率曲线

试验组患者有14例患者联合切除左半肝叶，7例患者右半肝叶切除，3例患者右三叶切除，2例患者尾叶切除，3例患者联合切除肝动脉;围手术期无患者死亡，手术并发症发生率为48.28%;患者3、5年生存率分别为0.822、0.589，显着高于对照组。虽然有研究表明胆管引流术和患侧门静脉栓塞治疗能降低手术并发症及病死率［10］，但本研究中并未常规胆管引流，术中病死率及并发症发生率较低，治疗效果显着。

综上所述，联合肝叶切除术治对于无手术禁忌证的肝门部胆管癌患者治疗效果显着，患者3年生存率较高，并发症少，且预后患者生存率高。

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