管京乐，殷世武
(1.安徽省第二人民医院介入科，安徽合肥 230041;2.安徽省合肥市第二人民医院介入科，安徽 合肥 230011)
近年来，泡沫硬化疗法治疗下肢静脉曲张因其疗效明显、操作简单日益受到关注，对于未发生溃疡的下肢静脉曲张其疗效已受肯定［1－2］，对于下肢静脉曲张伴溃疡的治疗仍存在争议［3－4］。我们对2010年11月至2013年10月收治的21例下肢静脉曲张性溃疡的患者进行治疗，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选择我院自2010年11月至2013年10月收治的21例原发性下肢静脉曲张患者，男性15例、女性6例，年龄42～68岁，平均年龄(51±10)岁，病史6～20年，平均(9.2±0.5)年。双侧下肢病变3例，单侧下肢病变18例，按CEAP分级均为C6期，皆为足靴区溃疡，溃疡面最小1.5 cm ×2.0 cm，最大4.0 cm ×8.0 cm，溃疡病史0.5 ～4 年。患肢均有不同程度酸胀沉重感，可见不同范围和程度的浅静脉曲张，足靴区水肿，广泛色素沉着，皮肤增厚。其中1例患者下肢小腿部呈明显红肿热痛感染症状。病例排除标准［5］:(1)硬化剂过敏;(2)严重的全身疾病;(3)深静脉血栓;(4)硬化治疗区局部感染或严重的全身感染;(5)持续制动和限制卧床;(6)周围动脉期闭塞性疾病晚期(Ⅲ或Ⅳ期);(7)已知症状性卵圆孔未闭。
1.2 治疗方法
1.2.1 围手术期处理 患者术前使用臭氧水冲洗创面(臭氧浓度56 mg·L－1)，每日1次，冲洗完毕后溃疡处覆以适当大小的消毒纱布(以能完全覆盖溃疡面为准)，将适量重组牛碱性成纤维细胞生长因子贝复济(262.5 IU·cm－2)充分均匀喷湿纱布(以药液不溢出为准)，适当包扎即可。术前根据患者血培养结果使用抗生素。创面感染得到良好控制，创面清洁无分泌物，周围组织肿胀消失并溃疡面积有缩小趋势时可给予泡沫硬化治疗。治疗结束后溃疡面以上肢体弹力绷带包扎，溃疡面较小者可给予穿戴弹力袜。患者出院前应告知皮肤护理的注意事项，如出现皮肤溃烂、浅静脉炎、局部肿胀和(或)疼痛等并发症应及时回院处理。
1.2.2 泡沫硬化剂的制作 采用Tessari技术［6］制作泡沫硬化剂，1%聚桂醇(中国陕西天宇制药有限公司)1 mL加4 mL空气混合制成，现用现配。
1.2.3 硬化治疗 患者仰卧于 DSA床上(INNOVA 3100，General Electric Company，New York，America)，常规消毒铺单。在膝关节处扎一条橡皮条让远端静脉充盈，溃疡面近端以上3 cm以金属物标记。选择22G(7号)蝶形针穿刺浅表曲张静脉，穿刺点离溃疡面上缘相隔7～10 cm为宜，不选择溃疡面下方血管，回抽见血后固定穿刺针，在透视下注入非离子型造影剂(碘佛醇320，江苏恒瑞医药股份有限公司)使靶血管充分显影，观察曲张静脉与深静脉的交通情况。解除橡皮条后在预先显影的静脉中注入泡沫硬化剂，可见硬化剂推动造影剂向曲张静脉移行。低密度的泡沫硬化剂基本置换了曲张浅静脉内的对比剂和(或)少量进入相交通的浅、深静脉时立即停止注射。泡沫硬化剂不能进入溃疡面，一旦泡沫硬化剂向远端流动接近金属标记物，须立即停止注射。部分患者皮肤较厚，肉眼难以发现曲张静脉，可在超声引导下穿刺，或是沿大隐静脉(小隐静脉)走行区盲穿。
1.3 随访观察 患者出院时、出院后1月及6个月随访疗效参照CEAP分级的C分级来判断，并对患肢再次进行CEAP分级，评估溃疡的愈合率，溃疡在6个月内完全愈合并且在1个月内没有复发被认为是愈合［7］。
2 结果
21例患者均成功实行泡沫硬化治疗，3例患者在超声引导下穿刺，1例为盲穿。出院时有19例患者临床症状明显缓解，溃疡面较入院前缩小。随访结束时所有患者无明显临床症状，有21条下肢溃疡愈合(C5)，溃疡愈合率87.5%(图1～2)，部分溃疡呈瘢痕组织样愈合;2例溃疡面缩小未愈合:治疗前分别为5.0 cm ×3.0 cm、4.0 cm ×2.5 cm，治疗后分别为3.0 cm ×3.0 cm、2.0 cm ×2.0 cm，患者无明显不适(C6A);1例溃疡愈合面较大(4.0 cm×8.0 cm)行植皮治疗，3例溃疡愈合患者4条下肢可见少许残留的曲张静脉(C2)，患者穿戴弹力袜，未继续治疗。1例患者出现穿刺处皮肤溃烂，经换药1月后痊愈。
3 讨论
下肢静脉曲张合并小腿皮肤溃疡是临床常见的血管疾病，目前认为解除下肢静脉高压和控制创面感染是治疗下肢慢性溃疡的两大策略［8］。目前临床常用方法有:大隐静脉主干高位结扎抽剥、曲张静脉切除、透光刨吸、激光烧灼、环形缝扎等，上述治疗手段创伤较大，主要运用于C4级以下的患者，对于溃疡面的处理一般采取自体植皮的方法［9］。近些年，泡沫硬化剂也广泛应用于C4级以下的患者，其疗效肯定。泡沫硬化剂注射具有独特的优点，患者创伤较小，可以从远离病变区域的静脉穿刺，利用泡沫硬化剂的流动性自然分布到曲张静脉的各个节段，从而达到治疗目的。对于C6级患者的治疗目前仍没有统一的指导意见，我们根据C6级患者的特点，在X线监测下注射泡沫硬化剂来闭塞曲张静脉主干及属支，使隐藏在营养障碍皮肤深面以及迂曲黏连严重的静脉团块得到有效治疗，短期随访表明治疗效果良好。本组21例患者24条患肢中有21条溃疡愈合，愈合率为87.5%。2例溃疡面缩小，临床症状消失，1例溃疡愈合患者1条下肢可见部分残留的曲张静脉(C2)，由于曲张静脉范围较小，患者拒绝治疗，建议患者穿戴弹力袜。本组中有1例患者溃疡面较大4.0 cm×8.0 cm，泡沫硬化治疗后1月门诊复查示溃疡面无缩小，行自体皮肤移植后愈合。我们认为泡沫硬化剂能够在短时间内降低下肢静脉的压力，促使溃疡面愈合，但是对于较大的溃疡仍需外科植皮治疗，对于溃疡面积大小的判断标准尚未明确，有待近一步研究。
溃疡表面细菌总量增加引起的皮肤慢性感染可能是导致小腿慢性静脉性溃疡长期不愈合的重要原因，常见的细菌为金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞杆菌，溃疡处细菌的生长可能导致溃疡面增大和长期不愈［7］。臭氧为强氧化剂，能够有效杀灭细菌，抑制细菌生长［10－11］，制作成臭氧水能够深入到溃疡深处，有效的发挥其杀菌作用。根据血培养结果选用敏感的抗生素并联合使用臭氧水能有效控制溃疡面感染，本组有1例患者下肢小腿部有明显红肿热痛感染症状，治疗1周后，感染症状消失。重组牛碱性成纤维细胞生长因子(贝复济)能促进溃疡面的愈合，本组21例患者24条下肢常规使用贝复济，出院时有19例患者下肢溃疡面有所缩小，其疗效得到肯定。
在临床中发现，溃疡面周围的皮肤一般较硬，且有明显的色素沉着，造影可发现溃疡周围有大量肉眼无法发现的曲张静脉，既要闭塞溃疡周围静脉又要防止泡沫硬化剂导致溃疡进一步扩大。我们将金属标记物放置在离近端溃疡面3 cm的位置(图3)，然后在透视下缓慢注射硬化剂，一旦硬化剂接近或达到金属标记物即停止注射(图4)。穿刺点一般选择在离溃疡面上方7～10 cm的位置，穿刺针头面向溃疡面，由于穿刺点离溃疡面较远，明显降低了泡沫硬化剂进入溃疡的风险。在本研究中有3例患者因下肢皮肤较硬，肉眼无法观察到曲张静脉，我们先用超声沿隐静脉走行方向寻找曲张静脉并给予标记，然后沿标记处进行穿刺，均成功实行了治疗。1例患者由于超声无法发现曲张静脉(原因不明)，我们沿大隐静脉(小隐静脉)走行区盲穿也得到成功。在初期的治疗中，1例患者选择的穿刺点离溃疡面较近(3 cm)，并且穿破了曲张的靶血管，透视下发现注射的泡沫硬化剂有部分渗入血管周围组织，出院后患者出现局部皮肤及皮下组织溃烂，经长期换药后溃疡愈合。因此在注射泡沫硬化剂时一定要实时连续观察，谨防泡沫硬化剂进入血管外组织。
本研究的初步结果表明，泡沫硬化治疗对于下肢静脉曲张并发小腿溃疡的治疗是安全有效的，能够去除曲张静脉，促进溃疡愈合。由于本组病例较少，确切的研究结果还需经过严格设计的大宗病例随机对照试验来证实。
［1］李 龙，陈 勇，李彦豪.关于影像引导下下肢静脉曲张泡沫硬化疗法技术操作规范的建议［J］.中华医学杂志，2011，91(17):1218－1221.
［2］朱永强，徐敬宣，陈俊英，等.透视引导下聚桂醇泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张的疗效观察［J］.中华放射学杂志，2012，46(9):836－839.
［3］殷恒讳，常光其，潘福顺.超声监测下泡沫硬化剂治疗中度以上下肢静脉曲张疗效分析［J/CD］.中国血管外科杂志(电子版)，2012，4(4):241 －243.
［4］周信荣，魏在荣，孙广峰.综合方法治疗严重下肢静脉曲张疗效分析［J］.遵义医学院学报，2012，35(1):72 －74.
［5］博建华，何 旭，王亚非，等.下肢静脉曲张硬化治疗的现状与进展［J］.介入放射学杂志，2011，20(9):753 －756.
［6］博建华，何 旭，陈国平，等.DSA引导下泡沫硬化治疗下肢静脉曲张的临床疗效［J］.介入放射学杂志，2011，20(11):900 －905.
［7］袁 方，赵 渝，张 矛.实时荧光PCR法定量小腿慢性静脉性溃疡表面的细菌分布［J］.中国组织工程研究与临床康复，2011，15(20):3706 －3710.
［8］刘小波，叶 春，陈伟清.下肢静脉静脉性溃疡的联合微创治疗［J］.南昌大学学报(医学版)，2012，52(7):56 －58.
［9］李华刚，张 雨，马 卉，等.腔内激光治疗下肢静脉曲张并发症探讨［J］.安徽医药，2013，17(5):789 －790.
［10］林巧雅，褚仁远，周行涛.臭氧水治疗烟曲霉菌性角膜溃疡的实验研究［D］.上海:复旦大学，2005.
［11］丁辉有，朱胤晟，吕 一.针刀配合臭氧注射治疗颈椎间盘突出症［J］.中医正骨，2014，26(8):56 －57.
