刘本立，陈铭锐，于仁义，卞东会，刘顺利

(济南军区总医院烧伤整复科，山东济南 250031)

热压伤是复合伤的一种，发病患者除皮肤烧伤外，还伴有暴力挤压而出现的挤压伤，手指是该类疾病多发区域之一［1］。手指热压伤患者其发病区域往往存在腱肌及指骨外露症状，因此，治疗是需介入皮瓣修复操作［2］。目前，临床常用的手指热压伤皮瓣修复术有远位皮瓣修复术、指动脉皮瓣修复术以及指固有动脉背侧支岛状皮瓣修复术等，其中远位皮瓣修复术需求二次断蒂及后期反复去脂操作，指动脉皮瓣修复术则易损伤患者指固有动脉，该两种术式均伴一定局限性，而指固有动脉背侧支岛状皮瓣修复术可在无损伤患者指部血管的前提下，修复患者指部皮损，改善患者症状。现作如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用队列研究方法，对我院自2010年3月—2013年3月期间收治的指热压伤患者42例50指纳入研究。纳入标准:(1)手指创伤仅为热压伤。(2)依从性好，能全程完成手术和随访。排除标准:手指挤压伤、切割伤等其他外伤、依从性差。

1.2 分组 随机分为研究组和对照组，研究组20例27指，采用指固有动脉不同节段背侧支为蒂的岛状皮瓣修复，其中男15例，女5例;年龄16～57岁，平均年龄(32.1±4.6)岁;右手13例，左手7例;拇指、示指、中指、环指、小指分别为3、5、11、5、3指;指背侧皮肤缺损18指，指掌侧皮肤缺损9指。缺损范围1.2 cm ×1.3 cm ～2.3 cm ×2.4 cm。

对照组22例23指，采用腹部皮瓣修复手指皮肤缺损，其中男16例，女6例;年龄17～58岁，平均年龄(31.1±4.8)岁;右手15例，左手7例;拇指、示指、中指、环指、小指分别为3、3、11、5、1 指;指背侧皮肤缺损 16 指，指掌侧皮肤缺损7指。

两组患者性别、年龄、指别等一般资料比较差异不具有统计学意义(P＞0.05)，两组患者均在签订知情同意书后开始本次研究。

1.3 手术方法 术前给予患者超声多普勒检测操作，以确定指动脉节段背侧支的传出点及其走向，并选用亚甲蓝标记皮瓣旋转点及轴线。给予患指清创操作，并根据皮损面积于患者掌骨背侧或指骨背侧设计取皮区域。取皮区域皮瓣其筋膜蒂宽度需在1.0 cm左右，以保证皮瓣供血。设计皮瓣需大于损伤面15%左右，避免术后患指因肿胀而影响皮瓣血运。确定取皮区域后，给予患者臂丛麻醉，并于患肢上臂气囊止血带，“Z”行切开取皮区域皮肤，向两侧牵拉，显露皮下筋膜蒂，保留1.0 cm筋膜蒂，于骨膜浅层切取皮瓣，并于筋膜蒂部血管处旋转点，止血，观察皮瓣血运。将皮瓣通过皮下隧道逆行或顺行至创伤区，再行缝合操作。需要注意的是，岛状筋膜蒂皮瓣转移时需避免筋膜蒂出现受压、扭转情况，缝线需松紧恰当，避免影响皮瓣周围血运。

1.4 疗效判定 对患者术后6个月供瓣区及被修复手指进行评价，包括对修复手指感觉，运动，外观，日常生活活动和能力工作质量等5项进行评分，5项指标综合评定术后临床效果，总分80分，其中优:60～80分;良:40～59分;差:20～39分;劣:＜20分。

1.5 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，两样本率的比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组总体情况 研究组应用指固有动脉背侧支岛状皮瓣修复20例27指手指热压伤，其中9指顺行皮瓣，16指逆行皮瓣完全成活;2指逆行皮瓣远端发生部分浅层皮肤坏死，经换药后愈合。术后6个月，除有4指皮瓣缘痕较明显外，其余各手指外形、质地良好，手指伸屈功能较好。

对照组22例患者23指，20指被皮瓣完全覆盖并成活良好，2指因预留皮瓣不足，分指后部分创面未能覆盖，1指因制动不良，皮瓣部分萎缩，均经换药愈合。

2.2 两组术后半年优良率比较 手术完后半年对两组患者进行随访，研究组优良率为88.89%(24/27)，对照组优良率65.22%(15/23)。两组优良率通过χ2检验，差异有统计学意义(P ＜0.05)，见表 1。

表1 研究组和对照组术后半年优良率比较/例

2.3 两组术后半年临床效果评分比较 比较两组患者临床效果评分，研究组优良情况下评分均高于对照组水平，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 研究组和对照组术后半年临床效果评分比较(±s，分)

表2 研究组和对照组术后半年临床效果评分比较(±s，分)

组别优指数 评分良指数 评分差指数 评分研究组20 74.2 ±2.8 4 56.3 ±3.2 3 30.3 ±2.7对照组 10 70.1 ±1.9 5 50.2 ±3.5 8 29.8 ±2.4 t 4.16 2.69 0.299 P ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

3 讨论

指部是热压伤多发区域之一，发病患者除皮肤烧伤外，还常伴有肌腱、神经、血管、骨以及关节损伤［3］。在本病治疗工作中，医师需优先给予患指全面清创操作，并恢复患指受损的骨及关节结构，最终给予患者皮瓣移植操作。以往的皮瓣移植工作中，常选用远位皮瓣修复术、指动脉皮瓣修复术等，但这些术式均存在一定局限性［4］。因此，寻求一种有效的指部热压伤皮瓣修复术成为临床的重要研究方向。

指固有动脉背侧支岛状皮瓣修复术是一种新型的指部热压伤皮瓣修复术。指固有动脉位于手指近节中段及远端1/3，中节中段以及远端指间关节处，其与指背侧皮肤存在4个恒定的动脉分支，最终组成指区血管网［5］。因此，临床可根据患者指部具体创伤情况，结合指固有动脉分支走向来设计皮瓣修复旋转点，最终给予患者植皮操作。实际手术工作中，医师需根据患者指部具体损伤情况来确定顺行或逆行皮瓣，以确保同时修复指部损伤及邻近手指损伤［6］。指固有动脉背侧支岛状皮瓣修复术具有以下的优势:(1)手术一期内即可完成皮瓣修复操作，患指术中并发症少［7］;(2)指固有动脉背侧支岛状皮瓣血管蒂较长，可满足大多数指部皮损修复需求;(3)术中患者重要血管无损伤，继发性损伤小;(4)可同时修复邻近皮损组织，后期疗效显着［8］。需要强调的是，由于指固有动脉背侧支岛状皮瓣解剖结构限制，该术式也存在一定局限性:(1)取皮后，取皮手指远端静脉回流将被影响［9］;(2)逆行皮瓣修复工作中，患者感觉功能恢复时间较长;(3)指固有动脉背侧支岛状皮瓣供瓣范围较小，无法应用于大范围指部皮损修复工作中［10－11］。本次研究中，研究组应用指固有动脉背侧支岛状皮瓣修复20例27指手指热压伤，其中9指顺行皮瓣，16指逆行皮瓣完全成活;2指逆行皮瓣远端发生部分浅层皮肤坏死，经换药后愈合。手术6个月后，除有4指皮瓣缘痕较明显外，其余各手指外形、质地良好，手指伸屈功能较好。而对照组22例患者23指，20指被皮瓣完全覆盖并成活良好，2指因预留皮瓣不足，分指后部分创面未能覆盖，1指因制动不良，皮瓣部分萎缩，均经换药愈合。提示指固有动脉背侧支岛状皮瓣修复术在指部热压伤皮损修复中疗效更为显着，患者相关并发症少，安全有效。虽指固有动脉背侧支岛状皮瓣修复术操作难度较低，但实际手术中需注意以下几个要点［12］:(1)皮瓣蒂部血管需于骨膜浅层分离，以保证蒂部血管顺利分离;(2)术中需保留1.0 cm宽的筋膜蒂，并于皮瓣、蒂部链接处保留皮条，避免蒂部受压;(3)取皮面积需大于创伤面积的15%左右，避免术后肿胀影响植皮血运。

综上所述，指固有动脉背侧支岛状皮瓣修复是治疗手指热压伤的理想方法，其疗效显着优于传统远位皮瓣修复术，患者术后并发症少，且手术难度低，具有较高临床应用价值，值得临床推广应用。

［1］赵 民，吴金英，袁作雄，等.腕部掌侧带血供皮瓣游离移植修复手指皮肤缺损的应用解剖研究［J］.中国临床解剖学杂志，2013，31(5):514－517.

［2］刘建标，韩伟杰，马世辉，等.腕掌侧桡动脉掌浅支游离皮瓣修复手指皮肤缺损并桥接手指动脉［J］.创伤外科杂志，2014，16(3):226－228.

［3］吴 耿，邓雪峰，关助明，等.桡动脉掌浅支皮瓣游离移植修复手指皮肤缺损［J］.实用手外科杂志，2014(2):153－155.

［4］Chen CC，Chang HH，Tang YB.Combined first dorsal metacarpal artery flap and dorsal transposition flap for correction of extensive first web space contracture:a case report and literature review［J］.Annals of Plastic Surgery，2011，67(4):364－366.

［5］魏立友，王国强，陈 华，等.第1掌背动脉皮瓣一期修复儿童拇指软组织缺损［J］.中国骨与关节损伤杂志，2014，29(3):257－259.

［6］王 凯，梁富旭，蒋国栋，等.带肌腱的第二掌背动脉皮瓣修复指背复合组织缺损［J］.实用手外科杂志，2013(4):422－423.

［7］丁法明，张德志，陈龙华，等.手背逆行岛状皮瓣与尺动脉腕上穿支微型游离皮瓣修复手指背侧皮肤缺损对照研究［J］.全科医学临床与教育，2012，10(6):654－655.

［8］胡以信，袁 杰，刘 兵.五味消毒饮制剂治疗烧伤残余创面的疗效分析［J］.安徽医药，2014，18(8):1564－1565.

［9］Weinand C，Akbari C，O＇Donnell S.A high bifurcation of the dorsal branch with dominant superficial palmar branch of the radial artery:a case report of an aberrant radial artery with traumatic aneurysm［J］.Journal of Hand and Microsurgery，2011，3(2):78－81.

［10］侯 桥，曾林如，王利祥，等.邻指指动脉岛状皮瓣修复手指皮肤软组织缺损［J］.中华整形外科杂志，2011，27(6):464－465.

［11］陈棉智，崔邦胜，张志辉，等.邻指指动脉背侧穿支皮瓣修复末节指端缺损［J］.中华显微外科杂志，2013，36(6):605－606.

［12］陆 刚.烧伤患者外周血CD64和 C-反应蛋白水平变化分析［J］.安徽医药，2014，18(11):2159－2160.