程 兰，何 静
(安徽省立医院胸外科，安徽合肥 230001)
近年来，食管癌手术患者呈明显上升趋势。保证术后切口良好愈合是外科手术关注的问题之一［1］。而胸外科食管癌的手术持续时间长，手术创面大且复杂，侵入性操作多，极易发生术后切口感染这一并发症［2］，切口感染加重了患者切口疼痛感，频繁换药，住院时间延长，增加了患者经济负担及家属的陪护时间。我科现对食管癌手术患者采用切口留置一次性硅胶负压引流器，预防切口感染、愈合不良的发生，取得了良好的效果，现总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我科2011年1月—2013年12月收治手术的食管癌患者580例，其中男性350例，女性230例;年龄36～78岁，平均年龄(56.8±6.1)岁;随机分为对照组295例，观察组285例，术后切口放置负压引流器为观察组。排除合并严重肝肾功能障碍、血液系统疾病、曾使用大量激素、糖尿病及其他部位严重感染患者。2组患者年龄、疾病情况、体重指数、术中出血量及手术时间的差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。2组患者麻醉方式均为全麻，手术方式均为食管癌根治术，两组患者围手术期有效使用抗生素预防感染及全身对症支持治疗相同。
1.2 方法
1.2.1 手术技巧 对照组常规逐层缝合切口。观察组患者在缝合皮肤前在前锯肌和背阔肌之间放置一次性硅胶负压引流器，将硅胶引流管有侧孔一端埋在两肌层切口间隙中，另一端于切口前外侧经皮下隧道引出，确定切口外引流管无侧孔外露后固定引流管，与已排除空气并保持负压状态的硅胶引流球连接，最后常规缝合皮下、皮肤。
1.2.2 术前护理 对照组宣教营养知识、指导并示范患者肺功能锻炼及咳痰时保护切口的方法。观察组在此基础上，还需宣教术后留置一次性硅胶负压引流器的作用、方法、注意事项、放置时间及放置时活动的注意事项。
1.2.3 术后护理 切口护理:对照组切口护理:责任护士每日对切口进行检查，如有异常汇报医生予以处理;体位以半卧位为宜;常规予胸带保护切口;根据切口情况按需换药。
观察组切口护理:在对照组护理基础上，注意观察负压引流球内引流液的颜色、量、性状等，保持引流管的通畅，防止引流管打折、扭曲、受压，并用系带妥善固定在胸带上;术后每班护士至少挤捏引流管一次，防止堵塞黏连;保持引流球持续负压状态，及时排气排液，每日按照无菌操作原则更换引流球，并准确记录，有异常时及时汇报医生;术后切口引流管做好明确标识，防止拔错引流管或观察错误;向患者及其家属讲解留置硅胶负压引流器的目的及注意事项，以取得配合;待引流液清亮、每日少于5 mL后拔除引流管(多在5～7 d拔除)。
2组病例术后均给予疼痛护理:参照《疼痛药物治疗学》［3］相关标准进行评价，对疼痛程度的评估采用数字疼痛评分(NRS)为标准。NRS 1～3分者给予非药物镇痛，如听音乐、按摩骨隆突处(禁忌按摩四肢)，咳嗽时陪护人员双手挤压切口等;NRS≥4分者予非药物镇痛结合药物镇痛，若术后3～4 d，切口疼痛评分NRS≥4分或持续加重，并伴有体温高，应及时观察切口是否异常。
2组患者术后均给予康复指导:术后鼓励患者早期下床活动，指导其主动和被动功能锻炼，防止患者因腹胀、便秘而拒绝鼻饲物的摄入从而影响切口愈合。指导其高热量、高蛋白、高维生素鼻饲饮食，保证机体有充足营养，增进机体抵抗力，促进组织修复能力，加速切口的愈合。
1.3 观察指标 观察比较两组患者术后切口的甲级愈合率、切口感染率、二次缝合率及术后平均住院时间。外科手术切口愈合标准［4］分3级，甲级:愈合良好，无红肿、硬结及渗液，无疼痛;乙级:愈合一般，愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿及积液，但未化脓;丙级:愈合欠佳，切口化脓，需做切口引流。术后住院时间以患者手术当日至出院日之间总天数计算。
1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析。计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
见表 1，2。
表1 两组患者切口甲级愈合率、切口感染率、二期缝合率比较
表2 两组患者术后平均住院时间比较
3 讨论
切口感染不仅是外科手术后最常见的并发症，也是医院内最常见的感染［5］。食管癌手术切口属于可能污染的外科Ⅱ类切口，因术中开放消化道管腔可能会导致切口污染，出现切口感染的发生，如何有效预防食管癌手术后切口感染一直是困扰胸外科医护人员的一大难题。
引起术后切口感染的原因主要有:(1)术中污染。食管癌手术时间较长，会使切口在空气中暴露时间长，致使空气中的细菌易侵入机体造成感染［6］;加之手术野受手术室环境、手术者及手术人员身上携带的病原菌污染的机会也增加。(2)手术过程中的机械作用如挤压、钳夹等刺激下脂肪组织容易发生氧化分解反应发生液化，感染随之增加［7］。同时切口缝合时切口积液、切口渗血积聚切口内或中间不能有效引流出，增大切口感染的概率。(3)合并一些基础疾病如低蛋白血症、糖尿病等。白蛋白水平低，患者组织再生能力差，直接影响切口愈合，加上术中出血及术后体内蛋白质分解加速，营养需要量增加，使白蛋白水平进一步下降，免疫力减退导致切口感染的发生［8］。国外有研究［9］表明，糖尿病患者免疫力下降，会使切口在空气中暴露时间长，致使空气中的细菌易侵入机体造成感染。外科防止切口感染应注意患者围手术期处理:(1)术前:纠正患者贫血、低蛋白血症等，合并糖尿病的患者术前术后血糖应控制在＜11.0 mmol·L－1;(2)术中:在不影响手术效果时，尽量缩短手术时间。同时缝合切口时使切口对齐，不留死腔，缝合间隔适当，缝线松紧适度，必要时行减张缝合;(3)术后:合理使用抗菌药物，一旦切口有红肿、渗出应做到充分引流，促进切口愈合［10］;(4)保持手术室空气洁净，加强医护人员手卫生的依从性，严格监督手术人员的无菌技术操作。
现有报道［11］显示，皮下留置负压引流器应用于妇科及产科手术，可促进患者切口愈合，降低切口感染率。本研究中，对照组术后通常根据切口愈合情况决定换药和切口治疗的次数，增加了医护人员的工作负担及患者的费用。观察组应用的切口内放置一次性硅胶负压引流器技术，有效地减少了切口感染的发生，切口感染率明显低于对照组。该技术采用的是主动引流方式，可以使皮下渗液、积血及时排出，切口内相对干燥，切口负压可减轻局部水肿炎症反应，消灭死腔，利于切口愈合［12］。该引流球有单向活瓣，保持了持续负压吸引，可防止引流液逆流和细菌逆向扩散，减少切口感染。并且球体呈半透明状，球体外有容量刻度，便于观察和记录引流量和性状。使用一次性硅胶负压引流器不需每天切口换药，减轻了临床医护人员工作量，操作简单方便，只要保持引流球持续负压状态、通畅即可，而且切口敷料清洁干燥，引流管质地柔软，放置后病人在安静或活动时没有明显的不舒适感，在下床活动时也携带方便。
综上所述，术后切口留置一次性硅胶负压引流器是预防切口感染的有效措施，可以提高切口甲级愈合率、降低切口感染率、缩短术后住院时间，减轻了患者负担，提高了患者满意度，且取材方便并且操作简单，经济适用，安全有效，值得临床推广应用。
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