关节镜下一期修复重建膝关节多发韧带损伤

李杰峰，王庆东，金艳南，彭高峰，康　乐，徐向峰，李付彬，路　坦

(1.漯河医学高等专科学校第二附属医院骨六科，河南 漯河　462300；

2.新乡医学院第一附属医院骨科，河南 卫辉　453100)



关节镜下一期修复重建膝关节多发韧带损伤

李杰峰1，王庆东1，金艳南1，彭高峰1，康乐1，徐向峰1，李付彬1，路坦2

(1.漯河医学高等专科学校第二附属医院骨六科，河南 漯河462300；

2.新乡医学院第一附属医院骨科，河南 卫辉453100)

摘要：目的探讨关节镜下一期修复重建膝关节多发韧带损伤的效果。方法选取医院收治的膝关节多发韧带损伤23例患者作为研究对象，均于关节镜下行韧带修复重建术，手术前后均行膝关节功能评分(Lysholm)、膝关节主观评价量表(IKDC)评分、生活质量评分量表(SF-36)评分及Lachman实验，观察膝关节功能恢复情况。结果术后12个月，73.91%患膝功能恢复至手术前，21.74%明显改善；Lysholm评分亚型、IKDC评分、SF-36评分均较治疗前高，差异具有统计学意义(P<0.05)。治疗后关节活动范围为(129.87±10.68)°较治疗前(82.16±9.52)°高，差异具有统计学意义(P<0.05)；治疗后Lachman实验阴性率为78.26%较治疗前0.0%高，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论关节镜下一期修复重建膝关节多发韧带损伤，可提高膝关节功能，恢复其稳定性。

关键词：多发性韧带伤；膝关节；一期修复重建；关节镜；效果

膝关节多发性韧带伤常伴随膝关节脱位出现，以前交叉韧带(ACL)和后交叉韧带(PCL)损伤较为常见，部分患者合并出现关节囊撕裂、内侧副韧带(MCL)损伤，若治疗不当，可能诱发肢体功能障碍。以往临床常采用关节复位、石膏固定治疗膝关节脱位合并多发韧带损伤，但远期疗效并不显着，存在一定局限性。近年来，随着关节镜技术的发展，关节镜下一期修复重建逐渐用于治疗膝关节多发韧带损伤中，可提高膝关节稳定性，预防关节退变，有利于降低患者残疾率[1]。本文主要分析2012年1月至2014年1月医院于关节镜下一期修复重建术治疗膝关节多发韧带伤23例的效果，以探讨手术的可行性与安全性，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2012年1月至2014年1月医院收治的膝关节多发性韧带伤患者23例作为研究对象，均为单膝受伤，其中男16例，女性7例，年龄为20～59岁，平均(42.06±2.63)岁；受伤类型：10例车祸伤，5例运动伤，3例高处坠落伤，3例打击伤，2例其他。23例患者入院后均主诉关节疼痛，活动功能障碍等。抽屉实验结果呈阳性。术前MRI、X线、肌电图检查，损伤类型：6例ACL、PCL损伤，12例ACL、PCL、MCL损伤，3例ACL、PCL损伤、关节囊撕裂，2例ACL、PCL、MCL损伤、关节囊撕裂。7例合并半月板损伤。排除严重心肺功能障碍、开放性骨折、严重内科疾病。经医院伦理协会通过，患者均自愿签署知情同意书。

1.2手术方法23例患者入院后均对关节脱位行复位处理，待伤后10～14 d关节消肿后行手术治疗，均由同一名医生行手术操作。行硬膜外麻醉，术中行取仰卧位，大腿根部放置止血带，术中常规消毒，铺设消毒巾，常规关节镜下入路，清理关节，探查韧带及半月板损伤情况，根据半月板受损受伤情况行针对性治疗，若为红区半月板损伤，则行缝合治疗，若为白区半月板受损，则予以切除。本组患者均采用双侧自体腘绳肌腱行重建PCL和ACL。单纯ACL或PCL断裂者，关节镜下取同侧腘绳肌腱行重建；ACL合并PCL损伤者，取同侧和健侧腘绳肌腱进行重建。修建半腱肌腱和半膜肌腱，修剪后对折1次，组成4股腘绳肌腱移植物，并予以编织、缝合，备用。建立2条韧带的胫骨与股骨骨隧道，将植入物引入骨髓道内，先固定股骨端，将Endobutton内扣钢板置于股骨皮质外侧，利用C型臂X线机检查，观察钢板是否固定于骨皮质外缘；拉紧植入物，并固定胫骨端。检查重建的稳定性，并复查膝关节活动范围。自内收肌结节近侧处取手术切口，越过内收肌结节，手术切口呈弧形，沿胫骨前内侧延伸手术切口，直至关节线下5 cm处，探查斜韧带、后斜韧带等完整性，并行应力测试，评估MCL损伤部位等，并行针对性处理，合并MCL或后斜韧带破裂者，间断缝合破裂处，再取张力缝合线行褥式缝合；MCL合并斜韧带破裂者，取半肌腱重建；MCL中间撕裂者，行间断缝合，再用张力缝合线行褥式缝合加强。术中行抽屉实验、侧方应力试验等，了解膝关节的稳定性。术后留置引流管，留置时间为24～48 h。根据患者恢复情况，制定康复训练计划，协助患者早期行功能训练。

1.3观察指标(1)术后定期入院复查，以12个月为观察时间窗，观察两组关节功能恢复情况，并记录两组术后并发症发生率；(2)治疗前后行膝关节功能评分(Lysholm)，评估内容包括跛行(5分)、交锁(15分)、疼痛(25分)、不稳定(25分)、支撑(5分)、肿胀(10分)、下蹲(5分)、爬楼梯(10分)，总分值为0～100分，分值越高膝关节功能越差；(3)治疗前后行膝关节主观评价量表(IKDC)评分，评分内容包括肢体活动情况、疼痛情况、对日常生活的影响，总分为0～100分，分值越高膝关节功能恢复越好；(4)治疗前后行生活质量评分量表(SF-36)评分，总分值为0～100分，分值越高生活质量质量越高；(5)观察治疗前后关节活动范围变化情况；(6)分析治疗前后时Lachman实验结果。

1.4统计学方法采用统计学软件SPSS19.0分析文中数据，观测资料主要为计数资料，前后比较为配对卡方检验，P<0.05为具有统计学意义。

2结果

2.1手术情况本组23例患者中，17例患者患膝功能恢复至手术前，占73.91%；5例明显改善，占21.74%；1例关节僵硬，占4.35%，经针对性处理后好转。无1例患者出现切口感染。

2.2Lysholm评分跛行、交锁、疼痛、不稳定、支撑、肿胀、下蹲、爬楼梯评分分别为(4.16±0.46)分、(13.94±1.05)分、(24.07±0.96)分、(23.64±1.85)分、(4.19±0.69)分、(9.07±0.68)分、(4.33±0.52)分、(9.24±0.61)分均较治疗前高，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1　两组治疗前后Lysholm评分对比/分

2.3IKDC评分、SF-36评分、关节活动范围治疗后IKDC评分、SF-36评分、关节活动范围分别为(90.53±4.67)分、(91.33±3.68)分、(129.87±10.68)°均较治疗前高，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2　两组治疗前后IKDC评分、

2.4Lachman实验结果治疗后Lachman实验阴性率为78.26%显着高于治疗前0.0%，Ⅱ度阳性率为8.70%显着低于治疗前60.87%，具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3　两组Lachman实验结果对比

3讨论

膝关节多发性韧带损伤属于较为严重的骨科创伤，常伴随膝关节脱位出现。临床研究表明，膝关节多发性韧带损伤并不常见，发病率占骨科损伤0.001%[2]。ACL、PCL、MCL是维持膝关节稳定的重要韧带，其中ACL主要用于阻止胫骨向前移位，PCL为胫骨后移提供阻滞力,MCL可抗外翻应力。一旦受损，可能影响膝关节功能[3]。因此，临床治疗膝关节多发韧带伤的重点为重建膝关节前后交叉韧带，恢复关节稳定性，提高其运动能力，降低疾病致残率。

随着关节镜技术的发展，多发性韧带损伤重建的效果也明显提高。目前，临床已肯定关节镜下膝关节一期重建术治疗膝关节多发韧带损伤的疗效，但关于手术时机、肌腱移植物的选择尚未形成统一标准[4]。有研究表明，术后3周内手术治疗效果优于3周后[5]。我院先对膝关节多发韧带损伤患者行复位固定治疗，待伤后10～14 d关节消肿后，再行手术治疗。有文献指出，患肢肿胀缓解后，关节囊也逐渐修复，置入关节镜后，可减少组织渗液，提高手术视野的清晰度，降低术后韧带纤维化、关节组织黏连等并发症发生率[6-7]。

目前，膝关节韧带常见采用自体肌腱或同种异体肌腱两种。理想的移植物具有强度高、取材容易、不会增加供应区损伤的特点。但自体肌腱虽然强度较高，但会增加供区并发症发生率，而同种异体肌腱不会加重膝关节损伤[8]。我院主要采用腘绳肌腱重建PCL和ACL，根据患者韧带损伤部位合理选取单侧或双侧腘绳肌腱修复，尽量减少对患膝关节的损伤，且能够保证韧带强度，提高手术效果。本组23例患者均行关节镜下一期修复重建膝关节多发韧带损伤，笔者发现，术中应按照先囊内后囊外的顺序修复关节韧带，即时检查关节的稳定性，并予以适当调整。行侧副韧带损伤重建治疗期间，确定断端后，取锚钉固定，拉紧植入物，提高其稳定性。目前关于关节脱位合并MCL损伤和关节囊撕裂的治疗方案尚存在争议。有学者提出，术中仅修复ACL、PCL即可，无需修复MCL损伤；但有学者认为若术中仅修复PCL和ACL，会降低膝内稳定性[9]。我院主张修复MCL损伤，手术过程中探查患者MCL损伤和关节囊撕裂情况，并行予以缝合修复，尽量恢复胶原纤维张力，提高膝关节的稳定性。术后科学指导患者行功能训练，是提高关节镜下一期修复重建膝关节多发韧带损伤的重要方式，能够有效预防纤维组织黏连，尽量恢复关节的解剖结构，有利于提高远期手术效果。有研究表明，术后早期协助患者行康复训练，提高膝关节稳定性，改善运动功能[11]。本组研究中，本组23例患者中，17例患者患膝功能恢复至手术前，占73.91%；5例明显改善，占21.74%；1例关节僵硬，占4.35%，经针对性处理后好转。治疗后Lysholm评分、IKDC评分评分较治疗前高，差异具有统计学意义(P<0.05)。治疗后关节活动范围为(129.87±10.68)°较治疗前(82.16±9.52)°高，差异具有统计学意义(P<0.05)。临床研究表明，一期修复重建可通过一次手术恢复膝关节稳定性，避免多次手术操作，降低患者耐受性；便于患者早期行康复训练，提高手术效果，有利于恢复膝关节功能[12-13]。皇甫小桥等[14]探讨关节镜下修复多发韧带损伤的效果，根据国际膝关节文献记录委员会(IKDC)评分，术前43例均为D级，术后24～48个月，29例A级，11例B级，3例C级，与术前相比明显改善，侧面证实了本研究结果。凡有非等[15]分析一期关节镜下治疗外伤性膝关节脱位合并多韧带损伤，发现治疗后平均屈曲水平为110°，平均伸直达2.6°，取得满意的治疗效果。

综上所述，早期在关节镜下一期修复重建术治疗膝关节多发韧带损伤，可提高膝关节稳定性，促使患者早期行功能锻炼，增大膝关节活动范围，提高治疗效果，值得推广应用。

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收稿日期：(2015-09-17，修回日期：2015-11-08)

通信作者：李付彬，男，主任医师，研究方向：关节及运动医学，E-mail:15239508176@163.com

基金项目：河南省医学科技攻关计划项目(豫卫科201304029)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.01.035