彭婧
(合肥工业大学管理学院，安徽 合肥 230002)
世界经济合作组织(OECD)成员国的药品费用的快速增长主要集中在20世纪下半叶，对于各国的卫生预算都提出了挑战。加拿大、德国、西班牙、瑞士和美国都相继出台了一系列针对药品的生产和销售的控费政策。药品供应方的控费政策主要是对单独的药物价格进行干预。尽管OECD成员国在近年来的药品费用仍然占总卫生费用的16%，但相关控费政策在降低卫生总费用中药物占比上还是起到了一定的作用，这些药品控费改革政策的经验证据为我国卫生政策的制定提供了帮助。鉴于目前较多研究都集中在支付方式改革的层面，故本研究主要集中在支付方式改革以外的药品费用控制策略上。
1 以药品市场为对象的控费策略
1.1 仿制药替代原研药
仿制药替代原研药近年来在我国才被重视，但是在OECD成员国较早就被提出。早在1994年加拿大就开始实施按仿制药价格对药品进行补助政策，要患者自付因使用原研药而发生的额外付费[1]。2002年瑞士也开始采用类似政策，并取得一定效果，药品费用的快速上涨趋势在一定程度上被仿制药政策所扼制，病人费用和政府财政压力都得到了缓解[2]。各国的实践表明,通用名替换药物制度对于药品费用控制在短期内是有效的,但有学者认为,制药企业可以通过以旧翻新等方法将药品以更高的价格出售,因此单独的通用药物替代政策恐怕不能有效控制药品费用。值得指出的是，国家不能因控制药品费用而削弱专利保护制度，这会对医药产业自身的创新和健康发展产生深远影响,必须在两者之间找到平衡。
1.2 药品联合采购
另一个针对药品市场的控费政策就是药品联合采购。20世纪初期，美国药品集中采购组织(GPO)出现，通过市场竞争将医院的需求通过GPO这样的第三方采购中介进行集中采购，GPO的出现为医疗机构的成本节约，减少美国医疗费用上涨的压力起到了一定的作用。联合采购能够降低药品生产商的价格以及公共部门的管理成本，研究表明联合采购能够降低处方药的费用，但往往还有其他几项政策与其同时进行，无法剥离其他政策对于药品价格的影响[3]。美国大多数研究支持第三方联合采购能为医疗机构节约采购成本，与直接同供应商进行交易相比，第三方联合采购为单个医院节省了10%～18%的成本；但也有研究表明美国的联合采购模式并不能够提供最低价且目前的第三方的收费模式(合同管理费)容易出现寻租行为[4-5]，还有可能导致药品短缺并削弱企业创新动力[6]。
2 以医药品价格为对象的控费策略
完全竞争市场中,价格管制会引起市场的失灵,但在药品市场这个特殊的市场,价格管制仍然被许多国家所采用。多国经验证明，在药品市场综合引入直接价格管制及相关规定被证明是一个较为有效的控制医疗费用的政策杠杆。价格管制的方式有很多种，例如：直接降低药品公司最高售价、群组参考价格制度、药品价格信息公开、平行进口、药品利润的控制、价格冻结或削减、国际间价格比较、指数价格、通过谈判定价等。当前各国采用较多的为以下几种措施：
2.1 直接降低药品公司最高售价政策
一些国家政府(如法国、意大利、日本、西班牙)都引入了直接控制药品价格政策，主要通过单方面降低药品公司最高售价[7]，目的是为了鼓励消费相对便宜的药品以降低财政的药品费用负担。
2.2 组群参考价格制度
还有一些国家(德国、荷兰、新西兰、瑞典)实施了参考价格制度，他们将所有疗效相同的药物放在一个群组里，为该组群确定药品的最高或者参考补偿价格，各国以药品每日花费、组内药品均价、组内药品最低价、组内品加权平均价格作为参考价格。其最终目的是刺激价格竞争和成本节约，销售药价如果高于参考价格，那么这个差额需要由消费者来支付；荷兰的卫生体系中还允许医师从药品的参考定价与实际售价的差额中获得一定收益，以鼓励他们开具该群组药品中的廉价药品[7]。群组参考价格制度由于其有效性因而被广泛地应用于各国，在医保报销的药品价格管控中发挥着十分重要的作用[8]。
2.3 药品价格信息公开
药品价格信息公开是当前大多数国家的做法。实施公布信息的主体主要为政府、行业协会、消费者组织及其他一些相关团体，信息公开的对象主要是大众和专业人士。大众获取此类公开信息的主要途径是官方网站、药品价格的数据库、相关的出版物或药品价格的目录等。大部分OECD成员国的公众能够获得较为全面的药品价格信息，但也有部分国家(如奥地利、法国等)主要针对专业人员公开药品价格的信息[9]。
2.4 平行进口
平行进口指的是专利药品的售价较高的国家以相对较低价格从他国进口引入同种专利药品，并且得到授权。平行进口对药价产生影响的程度一方面取决于引入国自身的药价情况，还取决于平行进口的药品所占的市场份额。在平行进口药物占比较小的国家，该制度对于降低药品费用所起的作用也相对较小。
2.5 利润控制
制药业的利润控制也被一些国家的政府(如英国、西班牙)当做一项直接控制药品费用的手段来实行，如差价调整、最大年利润限制或最大利润增长率。英国的药品价格管制方案(PPRS)对制药企业从国家医疗服务体系(NHS)中的获利保持严格的监督和管控，以利润控制为主要手段间接对药品价格管控,并且允许制药企业确定自己药品的价格,只要确保该药品的利润在合理范围内即可，通常情况下衡量制药企业利润的标准是资金的回报率,其合理范围在10%～21%之间。但是为了促进制药行业的创新和节约成本，国家允许制药公司通过药品的创新和运营效率的提成来获取更高的利润。PPRS主要有两大作用：一是让国家医疗服务体系以一个合理的价格获得药品,二是保证制药企业的合理利润且促进其新药的研发和创新。以发展的眼光来看只有保证医药产业健康的发展,才能保证药品供应的合理价格,从而保障医药服务水平和人民的健康。
实证证明直接的价格控制政策会降低医疗服务的净成本，一些回顾性研究也表明价格管制的确会将一些常见药品价格引向较低水平，不过还不确定直接价格控制政策在降低全国药品费用上是否比间接价格控制政策(如强制使用仿制药)更为有效[10]。相比之下，参考价格的控费作用与该政策实施的环境有一定关系，在瑞典，参考价格制度与总的药品费用的增长速度的有一定关联，有参考价格的药品价格的降低还对没有参考价格的药物产生了影响[11]，比如在新西兰，参考价格制度实施较短时间内就对专利药的价格也产生了影响，专利药的价格也有所降低，其费用下降幅度要高于德国和荷兰[7]；但在意大利和德国，政策实施之后药品费用在一定程度上有所下降,继而出现了上涨，主要归因于药品价格下降了但处方数量却增多。
理论上，上述所有对于药品价格和利润的直接管控政策都促进了药品价格的下降，但总的药品费用的控制情况还取决于这些政策对于未来药品需求所产生的影响，长期来说价格控制政策实施是否有利于降低医疗费用的增速还不能定论。例如，1999年在加泰罗尼亚地区实施的强制性降价政策，实施后的一年中仅节省了药品人均年消费的1.7%，之后就不再起作用了[11]。同样的情况还发生在西班牙的药品加成控制政策以及瑞典参考价格政策实施中。但也有研究表明从OECD成员国相关数据可以得出结论，药品价格控制的控费效果其实是与时俱增的[12]。不过尽管直接价格控制政策对于降低总的药品开销的效果要比费用分担机制好，但是其长期控费效果仍然存在争议。对于价格和利润控制政策的潜在影响还需要更多的研究予以证实，例如利润降低到何种程度会对制药业的创新性产生负面影响。
3 其它药品费用控制策略
3.1 首选药物清单
首选药物清单是指该系统内某些药物被列为首选地位(通常有一定遴选标准，如成本效益)，其精髓是通过对医疗服务需求进行一定的限定来引导患者就诊行为 。有很多发达国家的例子表明，建立用药目录能够有效预防病人在存在价格优廉、效果相同的药品时仍然购买昂贵药物的行为，从而降低了药品开销，使得整个卫生系统的成本得以节约(如意大利、西班牙、瑞士、英国等)[13]。 因为用药目录通常与其他的药物政策相伴而生共同实施(如鼓励应用仿制药政策),所以很难将这一政策的控费效果剥离出来,但一些经验证据证明：在加拿大药品目录对于控制政府在药品上的花销有一定作用[1]，在美国则降低了药品购买价格以及政府部门和经管机构的成本，因为很多药品公司都想方设法通过降低价格留在名单内[3,14]。经验表明，如果用药目录能够能够将消费模式引导向高成本效益的药品，排除低成本效益的药品，那么成本控制与医疗质量即可共同发展，不会顾此失彼，这也使得卫生技术评估在医疗费用控制策略中显得尤为重要。
3.2 卫生技术评估
还有一些国家的改革中重点强调了卫生技术评估的重要性，并制定了相应政策予以扶持。卫生技术评估是指对卫生技术的五个方面，即技术特性、临床安全性、有效性、经济学特性以及社会适应性进行系统、全面的评估，其主要目的是为各层次的决策者提供信息，使其能够合理选择卫生技术，从而对卫生技术的开发、应用、推广与淘汰实行政策干预。通过卫生技术评估能够提升卫生系统资源配置效率、节约资源，从而减轻财政压力。尽管目前还没有系统性的证据去验证卫生技术评估的直接控费效果，但是通过卫生技术评估能够有效确定一套最合理的干预措施，并且能够用以确认是否有必要对一些昂贵的(但是临床效果较好)的新技术进行投资，继而能够降低浪费、提高效率。当然新科技的采用对于医疗费用的总体影响不能够仅仅看其价格，还要关注它对于健康需求的作用。
3.3 卫生系统功能的分权和集权
将计划、服务提供等职权功能下放到地方政府，在一些国家(如意大利)某种程度上节约了管理层面的相关费用。但一些国家政府(如丹麦、挪威、波兰和斯洛伐克)近来却采取了一些集权措施，主要是因为分权后各地的协调配合出现了问题，且出现了大量重复服务，从而对医疗费用控制产生了负面影响[15]。一个针对OECD 20个成员国在1990—2000年的研究显示分权卫生系统与集权系统相比有更高的医疗费用(如法国和英国)。且一些国家的卫生资源不公平性在实施分权改革后有所加重(如意大利、西班牙、瑞士)[16-18]。
4 对我国的启示
4.1 鼓励药品创新和仿制
仿制药替代原研药是降低药品费用的有效措施之一，与此同时我们还应知道新药的匮乏也是我国药品费用快速增长的一个重要因素。目前临床上使用的药品中80%是原研药，这其中大部分又是进口或者合资药品，在招标采购中这类进口、合资药品的降价幅度十分有限。没有创新就没有竞争力，更无法在价格上有足够的话语权，药品创新是中国药品生产企业发展的至关重要的出路。因此应当同时鼓励药品的创新和仿制。目前我国的临床试验机构数量严重不足，应加强临床试验机构建设，加快推行药品的创新和仿制药一致性评价，并提高药品质量。建议取消临床试验机构的资格认定，鼓励社会资本投资设立临床试验机构，加快基地数量和规模建设，突出企业和地方的责任，药品医疗器械的研发、临床试验都必须按照法律法规进行，所有数据必须真实，杜绝选择性使用数据。其次在鼓励仿制药发展、鼓励新药和仿制药竞争的同时，还应加强知识产权保护，建立数据保护，专利链接，专利期补偿等制度，完善医疗保险药品目录动态调整机制，支持创新药按规定及时纳入医保范围，支持创新药首仿药招标采购，让社会资本、科研人员和企业有一个可预期的市场环境，有一个承担高风险后获得高回报的机会。
4.2 进一步完善药品集中采购制度
OECD成员国的公立医院的用药基本是通过政府或医保机构牵头进行集中采购，在一定程度可兼顾各利益相关方的诉求。由此可见，我国目前的进行的药品集中采购制度的总体方向是正确的，符合国际经验。但是应转变政府职能，由药品采购的招标主体转变为监管主体，还应采取一系列措施促使医疗机构有动力、自主的控制药品及耗材的价格，节约成本。可以借鉴相关国家的经验，发挥中介组织在药品集中采购中的作用，通过监督和管理使其真正的代表医疗机构与药品供应商进行谈判[18]。
4.3 完善药品定价政策
群组参考价格对于降低药品价格、节约药品开支及其他卫生服务影响等方面的效果是较为显着的,因此群组参考价格可以成为控制医保报销药品以及基本药物定价的主要措施之一。但如何进行参考组的划分仍然需要经过多轮的讨论和科学的论证,并且参考定价应当与其他措施结合进行，通过组合措施扩大政策效应 (如仿制药替代等策略)[19]。但也有研究表明，药品价格的下降,会带来销量的上升，因为医生可以通过增加处方量来弥补药品限价带来的利益损失,所以单独的价格控制是不能有效控制药品费用的；反之如果控制药品的销量,也会带来药品价格的上升。所以，药品费用是其价格和销量两者的函数,必须同时控制两者才能产生效果。
4.4 进一步加强药品价格信息公开
在OECD成员国，药品价格信息公开程度较大，大众能够简便地获得相关信息进行对比，并且还有专业人员具体负责药价和费用的控制，因此药品价格对这些专业人员而言也是较为透明的。我国目前的药品价格的控制责任分工尚不明确，因此医疗机构缺乏足够的动力去主动控费。加之患者对于药品价格的关注程度较高，故应该在我国进一步公开药品价格的相关信息，增强透明度。
4.5 进一步完善国家基本药物目录
要充分发挥基本药物制度对合理用药的促进作用，使基本药物目录能够将消费模式引导向高成本效益的药品，排除低成本效益的药品，实现成本控制与医疗质量的同步发展。因此也必须高度重视卫生技术评估在目录制定过程中的作用，卫生技术评估可以体现药品的成本效益，从而作为是否将其纳入目录评价标准之一，可以提升资金价值，降低医疗浪费。
4.6 药品费用管理主体应适度集权化
与国外少数机构集中管理的体制相比，我国药品费用管理权利层层下放，职能较为分散，在执行药品价格管制的过程中有多部门共同参与，因此在一定程度上出现了较低的决策效率，和较高的管理成本，既不利于有效政策的形成，也不利于合理药价的实现，因此建议对药品费用管理适当集权。
[1] MORGAN SG，AGNEW JD，BARER ML.Seniors′prescription drug cost inflation and cost containment:evidence from British Columbia[J].Health Policy，2004，68(3):299-307.
[2] ANDERSSON K，BERGSTR-MG，PETZOLD MG，et al.Impact of a generic substitution reform on patients′and society′s expenditure for pharmaceuticals[J].Health Policy，2007，81(2/3):376-384.
[3] KIBICHO J，PINKERTON SD.Multiple drug cost containment policies in Michigan′s Medicaid program saved money overall，although some increased costs[J].Health Aff (Millwood)，2012，31(4):816-826.
[4] BURNS LR，LEE JA.Hospital purchasing alliances:utilization，services，and performance[J].Health Care Manage Rev，2008，33(3):203-215.
[5] LITAN RE，SINGER HJ，BIRKENBACH A.An empirical analysis of aftermarket transactions by hospitals[J].J Contemp Health Law Policy，2011，28(1):23-38.
[6] Staff Report,US.House of Representatives.FDA′s contribution to the drug shortage crisis[R].Washington DC:Committee on Oversight and Government Reform,2012.
[7] DANZON PM，KETCHAM JD.Reference pricing of pharmaceuticals for Medicare:evidence from Germany，The Netherlands，and New Zealand[J].Front Health Policy Res，2004，7:1-54.
[8] 周斌,吴晓明.国外药品参考定价制度实施的效果与经验[J].中国医药工业杂志，2014(11):1100-1103.
[9] 李滔，杨洪伟.欧洲二十五国药政管理体系[M].北京：中国医药科技出版社，2016:112-366.
[10] DANZON PM.The economics of the biopharmaceutical industry[J].Economics of the Biopharmaceutical Industry-Oxford Handbooks，2011,28(3):1125-1137.
[11] ANDERSSON K，PETZOLD MG，SONESSON C，et al.Do policy changes in the pharmaceutical reimbursement schedule affect drug expenditures? Interrupted time series analysis of cost，volume and cost per volume trends in Sweden 1986-2002[J].Health Policy，2006，79(2/3):231-243.
[12] MORENO-TORRES I，PUIG-JUNOY J，RAYA JM.The impact of repeated cost containment policies on pharmaceutical expenditure:experience in Spain[J].Eur J Health Econ，2011，12(6):563-573.
[13] SOOD N，DE VRIES H，GUTIERREZ I，et al.The effect of regulation on pharmaceutical revenues:experience in nineteen countries[J].Health Aff (Millwood)，2009，28(1):125-137.
[14] ELZINGA KG，MILLS DE.The distribution and pricing of prescription drugs[J].International Journal of the Economics of Business，1997，4(3):287-300.
[15] GIANNONI M，HITIRIS T.The regional impact of health care expenditure:the case of Italy[J].Applied Economics，2002，34(14):1829-1836.
[16] MOSCA1 I.Decentralization as a determinant of health care expenditure:empirical analysis for OECD countries[J].Applied Economics Letters，2007，14(7):511-515.
[17] COSTA-FONT J，PONS-NOVELL J.Public health expenditure and spatial interactions in a decentralized national health system[J].Health Econ，2007，16(3):291-306.
[18] 王忠海,毛宗福,李滔,等.药品集中采购政策改革试点效果评析——以福建省三明市为例[J].中国卫生政策研究,2015,8(1):21-26.
[19] 常峰,崔鹏磊,夏强,等.德国药品参考价格体系对构建我国医保支付标准的启示[J].中国卫生政策研究,2015,8(7):55-60.
