杨伟伟，王楠，田明

(西安市第九医院麻醉科，陕西 西安 710054)

老年颈椎间盘突出症患者术后，由手术、麻醉、疼痛等引起的应激和炎性反应，是术后认知功能障碍(POCD)的重要影响因素[1]。有报道右美托咪定(DEX)不仅具有镇静、镇痛作用，尚有抗炎、抗应激、神经保护作用，能够改善术后认知功能[2]。帕瑞昔布(PAX)是高选择性COX-2抑制剂，能够抑制术后痛觉过敏，减少术后炎症和应激[3]。本研究旨在观察DEX联合PAX对老年颈椎间盘突出症患者术后应激和认知功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取西安市第九医院2016年1月至2017年1月择期行前路颈椎手术患者60例，年龄66～83岁，ASA I或Ⅱ级。排除标准：严重心血管疾病，神经系统疾病，消化系统疾病，凝血功能障碍，严重的视觉或听觉功能障碍，糖尿病患者，近期(2个月)服用镇痛药、镇静药、抗抑郁药患者，不能完成配合调查患者。按随机数字表法分为3组，每组20例：对照组(C组)、DEX(D组)、DEX+PAX(DP组)。本研究经医院伦理委员会批准，并与近亲属或患者本人签署知情同意书。

1.2 研究方法

患者入室后建立静脉通路，监测有创动脉血压、血氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG)和呼气末二氧化碳分压( PETCO2)。麻醉诱导：依次静脉注射咪达唑仑0.04 mg·kg-1、依托咪酯0.3 mg·kg-1、舒芬太尼0.4 μg·kg-1、罗库溴铵0.8 mg·kg-1。气管插管后机械通气，潮气量6～8 mL·kg-1，频率12～14次/分，维持PETCO235～45 mmHg。麻醉维持：静脉输入丙泊酚2～4 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1，吸入七氟醚1%～2%，维持术中脑电双频指数(BIS)值在45～55，维持血压和心率浮动在20%。D组静脉输入DEX(江苏恩华药业股份有限公司，批号：20160802)，在麻醉诱导前给予负荷剂量0.2 μg·kg-1，输入时间10 min，维持剂量0.2 μg·kg-1·h-1，手术结束前30 min停止；DP组静脉输入DEX(同上)，分别于手术开始前和结束前静脉注射PAX(美国辉瑞公司，批号：M10269)20 mg，C组只给与等量生理盐水。患者清醒拔出气管导管后，接入静脉自控镇痛泵(舒芬太尼150 g，阿扎司琼10 mg，容量100 mL，输入速度1.5 mL·h-1，按压给药量2 mL，锁定时间15 min，负荷量3 mL)。

1.3 观察指标

记录手术时间、麻醉时间、拔管时间、术中瑞芬太尼用量。采用视觉模拟评分法(VAS)评估术后1、4、12、24 h疼痛评分(0分为无痛，10分为最痛)。记录术后24 h内恶心呕吐、寒战、心动过缓和舒芬太尼用量。评估术前1 d(T0)、术后4 h(T1)、1 d(T2)、2 d(T3)、3 d(T4)简易精神状态量表(MMSE)评分(27～30分，正常；≤24分，认知功能障碍)，在T0～T4时点采集外周静脉血标本，测定血糖(Glu)、C-反应蛋白(CRP)浓度。术后不能配合进行评分的患者排除研究范畴。所有数据由未参与麻醉过程的医师收集完成。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料和手术相关因素比较

3组患者年龄、体质量、身高、麻醉时间、手术时间、拔管时间、瑞芬太尼用量差异无统计学意义(P>0.05)。C组2例、D组1例、DP组1例患者因不配合退出研究，见表1。

2.2 VAS评分比较

在术后1 ～12 h各时点，D组VAS评分明显低于C组(P<0.05)，DP组VAS评分明显低于D组(P<0.05)，见表2。

2.3 不良反应和舒芬太尼用量比较

DP组和D组恶心呕吐发生率明显低于C组(P<0.05)；在24 h内，D组舒芬太尼用量明显少于C组(P<0.05)，DP组舒芬太尼用量明显少于D组(P<0.05)，见表3。

2.4 葡萄糖和C-反应蛋白水平比较

在T1～T4时，3组患者Glu和CRP明显升高(P<0.05)，D组在不同时点Glu和CRP明显低于C组(P<0.05)，DP组在不同时点Glu和CRP明显低于D组(P<0.05)，见表4。

表1 患者一般资料和手术相关因素比较

表2 三组患者不同时点VAS评分比较/(分,

注：与C组比较，aP<0.05；与D组比较，bP<0.05。

2.5 MMSE评分比较

与术前比较，三组患者术后MMSE评分均不同程度下降。在T1～T4时，D组MMSE评分明显高于C组(P<0.05)，DP组MMSE评分明显高于D组(P<0.05)，见表5。

3 讨论

POCD是术后出现的以认知、意志、行为改变和记忆缺失等为主要表现的大脑功能紊乱综合征。研究提示，患者高龄(>65岁)，麻醉/手术时间过长，术中缺氧/缺血，术后剧烈疼痛，及引发的炎症和应激等是POCD的影响因素[4]。在手术治疗的老年颈椎间盘突出症患者，因术中头过仰体位、牵拉、压迫止血等，有导致术中脑供血/供氧不足的可能性。控制不良的术后疼痛会加剧患者应激和炎性反应，促使了POCD的发生，甚至引起老年痴呆[5]。近来，预防老年患者POCD已成为临床关注重点。

表3 三组患者不良反应和舒芬太尼用量

注：与C组比较，aP<0.05；与D组比较，bP<0.05。

表4 三组患者葡萄糖和C-反应蛋白水平比较

注：与C组比较，aP<0.05；与D组比较，bP<0.05。

表5 三组患者不同时点MMSE评分比较/(分,

注：与C组比较，aP<0.05；与D组比较，bP<0.05。

药物预防POCD的效果及作用机制尚未明确，但研究提示DEX可能有一定预防作用[6]，且不同剂量效果不同。术中输注DEX(0.5 g·kg-1负荷剂量，0.5 g·kg-1·h-1维持量)能够减少老年全麻患者丙泊酚和瑞芬太尼用量，提升MMSE评分，减少POCD[7]；大剂量DEX(0.6 μg·kg-1负荷剂量，0.4 μg·kg-1·h-1维持量)对高龄髋关节置换术后谵妄的预防效果好于低剂量组[8](0.2 μg·kg-1负荷剂量，0.2 μg·kg-1·h-1维持量)，但大剂量DEX显着延迟术后苏醒，且易发生心动过缓。为了避免大剂量DEX带来的相关副作用，缩短苏醒时间，提高苏醒质量，结合文献报道，全麻诱导前静脉注射PAX 40 mg能够改善老年腹腔镜手术患者术后认知功能，提升术后MMSE评分[3]，所以，本研究选择小剂量DEX复合PAX预防性镇痛方法，结果显示，联合用药组在观察时间点内的疼痛评分更低，MMSE评分高于D组和C组，改善术后认知功能的效果与大剂量DEX相当，同时，不影响苏醒质量，表明了本研究的有效性和实用性。

术后认知功能障碍的发生机制尚未完全阐明。但应激和炎性反应对术后认知功能产生伤害作用[9]。在应激和炎症下，机体过度生成的细胞因子、炎症介质等，可能干扰大脑海马等与认知功能相关的区域，甚至可能诱发细胞凋亡，产生不可逆损害[10]。血浆葡萄糖测定容易且成本低，是反映应激的可靠指标。C-反应蛋白是反映炎症和损伤的指标，可靠性和灵敏性较好。所以本研究选择葡萄糖和C-反应蛋白作为监测应激和炎症的指标。结果显示，DP组葡萄糖和C-反应蛋白水平明显低于C组和D组，表明对应激和炎症发挥了协同性抑制作用。DP组术后疼痛评分更低，可能与DEX与PAX能够抑制瑞芬太尼诱发的术后痛觉过敏[11]，减少手术和创伤等引起的伤害性信号向中枢的传递，从而减弱中枢痛觉[12]。同时，减少了术后舒芬太尼用量，降低了阿片相关的副作用，有助于促进术后认知功能恢复。

综上所述，在老年颈椎间盘突出症手术患者，术中联合应用小剂量DEX和PAX，能够抑制术后炎症和应激，预防术后认知功能障碍。但是，本研究样本量偏小，仍需进一步的观察和研究，以便为临床提供更可靠的研究结论。

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