韩雷，任少强，杨静，李大君，徐祥，刘莉云
(安徽省第二人民医院烧伤整形科，安徽 合肥 230041)
创伤修复一直是外科修复的重点、难点，而难愈性创面的修复更是重中之重。难愈性创面局部缺血、缺氧，不仅创面修复难度大，创面长期不愈，且机体病情复杂，可伴有糖尿病、脑梗死后遗症、肢体血管病变等相关疾病，同时机体免疫力低下，营养不良，创面细菌定植、感染、耐药，影响创面愈合[1]。负压封闭引流技术(VSD)可促进创面愈合，Fleischmann等[2]于1992年首先提出VSD装置并将其应用于临床治疗，取得良好疗效。创面负压引流系统可将创面液化坏死组织充分引流，保持创面相对清洁，控制感染，且能通过负压作用促进创周组织血管增生，加快血流速度，使创面肉芽组织增生快速，创周上皮化加速，窦道腔隙闭合，促进创面愈合，改善创面条件，提高手术修复成功率[3]。该文旨在通过VSD在临床病例的具体应用，探讨VSD的作用机制及实际疗效，为临床治疗难愈性创面提供参考。
1 资料与方法
1.1一般资料收集安徽省第二人民医院2014年8月至2017年12月收治的难愈性创面患者40例病例资料，根据治疗类型分为观察组和对照组，两组病例入组均要求深度创面长期不愈，观察组要求患者同意接受VSD自费材料的使用。观察组男17例，女3例，年龄(64.70±15.84)岁，年龄范围21～89岁，创面最小面积1 cm×1 cm，最大面积20 cm×30 cm，创面深度达脂肪层至骨质层，其中包括糖尿病性溃疡5例、血管性溃疡2例、压疮4例及外伤等其他原因导致的软组织坏死形成的溃疡9例。其中感染创面细菌培养结果菌种复杂，包括：斯图普罗维斯菌、鲍曼/溶血不动杆菌、普通变形杆菌、奇异变形杆菌、阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希氏菌、金黄色葡萄球菌、溶血葡萄球菌等。对照组男15例，女5 例，年龄(60.90±16.40)岁，年龄范围29～90岁，创面最小面积1 cm×1 cm，最大面积10 cm×25 cm，创面深度达脂肪层至骨质层，其中包括糖尿病性溃疡4例、血管性溃疡1例、压疮8例及外伤等其他原因导致的软组织坏死形成的溃疡7例。其中感染创面定植的细菌包括：鲍曼/溶血不动杆菌、奇异变形杆菌、大肠埃希氏菌、金黄色葡萄球菌、猪葡萄球菌、肺炎克雷伯氏菌等。两组患者性别、年龄、创面及住院日等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。其中对照组部分病例经治疗后创面不愈合，均自动出院，没有再接受VSD治疗。VSD装置选用武汉德骼拜尔外科植入物有限公司及武汉维斯第医用科技股份有限公司。本研究经安徽省第二人民医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。
1.2治疗方法
1.2.1全身综合治疗 难愈性创面一般高龄患者居多，多伴发糖尿病、脑梗死后遗症、肢体血管病变等相关疾病，入院后需行全身系统治疗。糖尿病患者需积极监测并控制血糖水平，避免影响创面愈合。脑血管病变患者可长期卧床，需定时翻身，避免局部组织持续受压，导致创面恶化加重及新的创面形成，同时需注意预防治疗坠积性肺炎及避免下肢动静脉血栓形成。心血管疾病患者需监控血压水平，完善检查，避免心脏衰竭发生。下肢血管病变可行血管彩超及造影检查，必要时可先行介入治疗血管因素。而且多数患者在相关疾病的基础上可并发低蛋白血症、电解质紊乱、机体免疫力低下、创面感染严重、细菌繁杂、多重耐药，这些都是影响创面愈合的不利因素，需定期复查血常规及生化指标，积极纠正电解质紊乱，营养支持，必要时输血及人血白蛋白静脉输入，感染创面需采用敏感抗生素治疗。
1.2.2难愈性创面处理 入院后在全身治疗的同时，创面的窦道腔隙行扩创引流，去除创面坏死组织，必要时行早期清创手术清除坏死组织，甚至坏死骨质，彻底止血，使创面达到相对清洁的程度。
1.2.3VSD技术 经过以上创面处理后，创面仍自愈困难，且创面手术一期修复风险大，可以应用VSD辅助治疗创面。放置：清洁创面后根据创面具体大小情况设计修剪包含引流管的医用泡沫敷料，保证其完全覆盖创面。封闭：用乙醇擦净创周皮肤，用透性黏贴薄膜封闭VSD敷料、创面及引流管，使其与外界隔绝。引流：引流管连接负压装置，VSD敷料即刻瘪陷，无气流声响提示密闭性良好。调整负压在0.02～0.04 Mpa行不间断持续吸引治疗。观察：治疗期间如出现泡沫敷料恢复原状，薄膜下有渗液积聚，有气流异响出现，表示负压吸引治疗异常，需及时排查，处理。如无问题一般7～10 d拆除VSD材料查看创面恢复情况，必要时可更换材料后继续VSD治疗。
1.2.4创面二期修复 少数难愈性创面在经过综合治疗、清创、换药及多次VSD治疗后可痊愈。但大部分患者创面经治疗后可肉芽组织新鲜，窦道腔隙闭合，甚至可覆盖裸露的大片肌腱组织及少量骨外露创面，行二期自体皮移植术即可修复创面。如经治疗后肌腱、骨外露创面无法覆盖肉芽组织，也可单独应用组织瓣移植或联合游离皮片移植修复创面。
1.3观察指标在治疗过程中观察两组患者创面换药次数、创面愈合情况及手术成功率，对结果进行分析、对比，评价临床疗效。
1.4统计学方法所有数据采用SPSS23.0进行分析。计量资料采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验、Fisher确切概率法，检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1一般资料比较两组患者性别、年龄、创面病因、创面面积、创面深度及住院日等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1～3。
2.2治疗效果比较观察组创面换药次数明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。观察组5例患者经VSD治疗后创面直接痊愈，对照组5例患者经传统换药2例创面愈合，3例创面好转后自动出院，观察组VSD促进创面愈合明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组创面经单次或多次VSD治疗后，有效控制了创面感染，创面窦道腔隙闭合，新鲜肉芽组织覆盖肌腱及少量骨外露创面，创周上皮化愈合速度明显加快，且创面相对清洁，手术修复成功率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。
表1 两组一般资料及创面换药次数比较
表2 两组一般资料中创面病因比较/例(%)
注：两组创面病因比较，χ2=2.111，P=0.578
表3 两组一般资料中创面深度比较/例
注：两组创面深度比较，χ2=2.039，P=0.392
表4 两组病例治疗效果比较/例(%)
2.3典型病例患者，男，53岁，左足皮肤破溃、流脓5 d伴下肢红肿、疼痛入院。予以行5次VSD治疗后行左足溃疡清创+自体皮取植术。见图1。
3 讨论
慢性难愈性创面病因多样，病情复杂，创面可以长时间不愈合，影响患者生活质量，给患者带来肉体及精神的双重痛苦，同时也给照顾患者的家属带来极大困扰。其治疗原来就是传统换药和手术治疗的结合，但是定期换药效果欠佳，患者痛苦较大，如创面无法自愈，必须采取手术治疗，但由于创面组织水肿、感染细菌繁杂，组织渗出糜烂，肉芽组织不健康，创面血供差，甚至还有脓肿、腔隙及窦道形成，导致植皮或皮瓣修复手术风险大，影响患者手术成功率。部分患者因肢体创面无法修复，可能还要在相对高位截肢治疗，致残率高，患者及其家属身心负担极重。
注：A为糖尿病足溃疡创面；B为清创、换药后，创面大片跟腱外露，窦道腔隙形成，骨质破坏；C为VSD治疗中；D为行5次VSD治疗，35 d后创面肉芽组织形成；E为行植皮手术后创面修复
图1典型病例图
VSD是一种促进创面愈合的治疗技术，可以说是外科创面修复领域的一次创新。在VSD的具体临床应用过程中，负压引流系统可以迅速排除渗出物和坏死组织，减少机体对坏死组织毒素的吸收，影响伤口的菌群并减少感染的可能性。伤口可以保持在一个相对封闭的环境中，从而降低了外部交叉感染的可能性[4-5]。在临床上体现在可以减少抗生素的使用，降低细菌耐药性，观察组创面经单次或多次VSD治疗后，感染创面得到了有效控制。
临床研究发现VSD可通过多种途径促进创面愈合。Suh等[6]发现VSD可促进血管生成，增加血流灌注，促进伤口成纤维细胞和毛细血管内皮细胞增殖再生，提高组织微血管密度，改善组织的缺血、缺氧状况，促进创面愈合。Yang等[7]研究认为VSD能有效地减轻炎症和继发坏死，减少伤口中酸性物质的数量，促进营养吸收和氧利用，促进胶原合成及肉芽生长组织，促进伤口愈合。Poon等[8]研究证实经VSD治疗后可明显减轻创周组织水肿，使血管通透性降低，进而促进创面的愈合进程。Shi等[9]认为VSD可促进细胞增殖，抑制细胞凋亡，加速上皮迁移速度，加速伤口愈合康复。本研究中笔者发现行VSD治疗后可减少患者创面换药次数，减轻患者痛苦，减少医护工作量，同时VSD治疗较常规治疗可明显促进创面愈合，与以上研究相符合。
本研究发现对于深部有肌腱或少量骨质外露创面，可以通过负压吸引治疗，促使快速生长的肉芽组织覆盖裸露的肌腱组织甚至骨组织，为后期植皮修复提供良好的手术适应证。而且VSD对于一些有腔隙、窦道形成的创面有很好的治疗效果，可促进其腔隙闭塞，提高手术成功率，为手术修复提供良好保障，甚至可以降低截肢平面，有利于患者术后功能的恢复，提高生活质量[10-12]。本研究数据分析也提示经VSD治疗后患者的创面手术修复成功率明显高于对照组。
VSD的临床应用中需注意几点：(1)坏死组织及异物的清除是必须的。(2)如创面面积大，可采用将泡沫敷料引流管串联的方式将其合并以减少引流管数量，合并过程中需注意控制引流管出管方向，尽量保持同向且距离较近以利于下一步密封操作。放置VSD敷料时需注意敷料与创面尽量贴附并完全覆盖创面，必要时可缝合固定，窦道腔隙创面甚至可以将敷料放置在腔隙内吸引，待腔隙内肉芽组织新鲜后再逐渐减少敷料放置深度以促进创面封闭愈合。(3)保持封膜的密闭性及创面的持续负压状态，手足等特殊部位可采用包饺子法封闭。引流管出膜处是经常漏气的部位，需仔细封闭检查，可采用多余薄膜环绕引流管对贴成系膜状封闭，或两片薄膜夹合引流管对贴成片状封闭。(4)因创面是封闭的，要注意防治抗厌氧菌感染。(5)行负压吸引治疗可导致创面出血，清创时需注意止血彻底，避开血管，密切观察引流情况，必要时止血对症处理。
总之，应用VSD治疗慢性难愈性创面疗效确切，促进伤口愈合更快，在减轻痛苦，缩短病程的基础上，提高了手术成功率，降低了致残率，改善了患者的生活质量，值得推广。
