欧月秀，秦曙光，林昌平，王转镇
自体动静脉内瘘(AVF) 作为作为血液透析最常用血管通路，近年在临床得到广泛应用，然而随着糖尿病、高血压等导致的终末期肾病发病率越来越高，采用AVF的血液透析病人AVF失功能情况日益增多[1]。研究发现AVF 1年失功能比例小于20%，而2年失功能率则达到35%，AVF失功能已成为血液透析病人再入院的最常见原因，如何有效管理和维持血管通路的良好状态，延长AVF 的使用寿命，避免AVF失功能极为重要[2-3]。目前血液透析病人AVF失功能的影响因素研究不多，且部分研究结果不一致，而不能掌握AVF失功能的效果危险因素则无法在失功能早期给予干预。本研究通过对血液透析病人自体动静脉内瘘失功能危险因素进行logistic回归分析，以为血液透析病人AVF早期干预提供临床支持。
1 资料与方法
1.1一般资料回顾性分析2013年1月至2016年7月在海南省第三人民医院进行HD的病人248例的临床资料，男134例，女114例，年龄(57.04±10.05)岁，原发病为糖尿病者53例，其他肾病病人195例。纳入标准：(1)病人首次因肾病接受透析；(2)资料齐全；(3)纳入的糖尿病病人均为II型糖尿病。排除标准：(1)精神障碍者；(2)伴随肝、肺等组织存在严重病变；(3)肿瘤病人；(4)器官移植史。本研究符合一般医学伦理学原则。病人或近亲属知情同意。
1.2方法将248例病人根据有无发生失功能进行分组，单因素分析两组性别、原发病、有无低血压、开始透析年龄、手术方式、内瘘使用时间、止血压迫时间、穿刺方法、有无血栓形成、血红蛋白(Hb)、血小板(PLT)、胆固醇、三酰甘油(TG)、C反应蛋白(CRP)、甲状旁腺激素(PTH)、铁蛋白、血钙、血磷组间的差异，将差异有统计学意义的自变量经多因素logistic回归分析，找出发生AVF失功能的独立危险因素。
1.3指标检测使用北京普朗新技术有限公司XFA6100血细胞分析仪检测Hb和PLT水平。比色法检测血清胆固醇和TG(试剂盒购自宁波医杰生物科技有限公司)。ELISA法检测血清CRP和PTH(试剂盒购自上海超研生物科技有限公司)。免疫比浊法检测血清铁蛋白(试剂盒购自北京利德曼生化股份有限公司)。邻甲酚酞络合铜比色法检测血钙水平(试剂盒购自北京百奥莱博科技有限公司)。磷钼酸法检测血磷水平(试剂盒购自北京普朗新技术有限公司)。使用设备为上海科华生物工程股份有限公司350型全自动生化分析仪。
2 结果
2.1HD病人AVF失功能的单因素分析通畅组原发病为糖尿病的比例、低血压比例、开始透析年龄、压迫时间、纽扣式穿刺法比例、血栓病人比例、PLT水平、TG水平、CRP水平、PTH水平均低于失功组(均P<0.05，见表1)。
表1 HD病人AVF失功能的单因素分析
2.2HD病人AVF失功能的logistic回归分析将单因素分析结果有统计学意义的指标纳入回归分析，自变量和应变量的赋值情况如表2所示，其中年龄以60岁(老年)为标准，其他计量资料均以本组病例的均数为标准进行分类，再纳入赋值。
经线性回归分析发现PLT与PTH之间存在共线性，剔除t统计量较小的PTH，将PLT及其他各项纳入logistics回归分析，结果显示糖尿病、低血压、开始透析年龄≥60岁、压迫时间≥40 min、血栓形成、PLT≥180.4×109/L、TG≥1.71 mmol/L、CRP≥26.5 mmol/L均为AVF失功能的危险因素(P<0.05，OR>1)，其中风险最高的是糖尿病，OR=11.395。其次是低血压(OR=5.192)、压迫时间≥40 min(OR=5.123)、开始透析年龄≥60岁(OR=4.384)、TG≥1.71 mmol/L(OR=3.052)、血栓形成(OR=2.887)、CRP≥26.5 mmol/L(OR=2.320)和PLT≥180.4×109/L(OR=1.907)。见表2，3。
3 讨论
血液透析作为终末期肾病病人最主要肾脏替代治疗方式，有效且功能良好的血管通路是进行长期持续性血液透析的基本保证[4]。目前自体动静脉内瘘因通畅率高、并发症少、费用低廉已成为临床首选的建立血管通路的方式[5]。研究发现在术前严格筛选基础上，仍有25%～35%的病人在两年内发生吻合口静脉管径变细、透析时体外血流量减少，甚至透析血流量消失等内瘘失功能的现象，影响病人预后[6-7]。国内外相关研究提示原发病种类、手术方式、年龄、内瘘是否合并血栓、血脂代谢紊乱、炎症因子等因素可能是导致AVF失功能的主要影响因素[8-9]。近年来糖尿病肾病发病率逐渐增高，其已成为终末期肾病最常见病因，国内外已有多项研究表明，糖尿病对血管内皮功能影响明显，高血糖将导致动脉内皮细胞增殖损伤，影响对吻合口局部血流动力学造成影响，最后导致AVF失功能的发生[10-11]。本研究发现相对非糖尿病病人，糖尿病组病人发生AVF是功能比例更高，且差异有统计学意义，提示糖尿病是AVF失功能的重要危险因素。透析开始年龄对AVF失功能的影响报道较少，本研究组发现年龄越大血液透析病人AVF失功能情况发生越早，提示开始透析年龄小是AVF失功能的危险因素之一。但在进一步的多因素回归分析中发现开始透析年龄并非是AVF失功能的独立危险因素，说明开始透析年龄可能是通过其他相关危险因素导致AVF失功能。
表2 病人AVF失功能的变量赋值
表3 HD病人AVF失功能的logistic回归分析
本研究发现高血压病人AVF失功能发生率较低压组明显增加，而这一结果可能与高血压可引起血管的硬化有关[12]。Cheng Y等[13]也报道高血压导致AVF失功能与高血压增加了动静脉瘘狭窄的概率有关。本研究另发现透析中发生低血压是AVF失功能的重要危险因素之一，而透析中低血压的发生与超滤关系密切，有些情况下难以完全避免，低血压发生时血液通过动静脉瘘速度下降，导致局部血流动力学发生明显改变，易导致AVF失功能的发生[14-15]。本研究在进一步的回归分析中发现透析低血压是AVF失功能的独立危险因素，提示有效控制病人血压将有助防止AVF失功能的发生。临床研究中发现导致AVF失功能的主要原因为AVF内血栓形成，血栓将直接封闭动静脉瘘导致血液透析失败表现为血流通过内瘘口缓慢，甚至不能通过内瘘口，因此血栓形成是AVF失功能的重要危险因素[16]。血液透析顺利进行的影响因素众多，其中血小板因素在透析的顺利进行中起重要作用[17]。研究发现血小板数量增加，会增加病人血液的粘滞性，从而利于血栓形成[18]，本研究发现血小板增高是AVF失功能的独立危险因素，此结果与童昌军等[19]的研究结果不一致，因此血小板对于AVF使用寿命的影响尚待进一步证实。本研究发现开始透析年龄、血栓形成、透析低血压、高PLT等均为病人AVF失功能的独立危险因素，提示临床工作中因早期识别以上危险因素对防止AVF失功能的发生意义重大，在病人出现恶心、呕吐、头晕等现象时应早期给予关注，识别是否发生了透析性低血压。而透析过程中出现腹痛、呼吸困难等情况时需要停止透析，查明原因。本研究整体纳入病例有限，因此存在检验效能较低的问题，因此更准确的研究结果需要更大内瘘失功能样本进行研究。
综上所述，低血压、年龄增加、压迫时间长、血栓、高PLT水平、高TG水平和高CRP水平均增加HD病人AVF失功能的概率，临床工作中可针对以上危险因素进行早期识别与预防。
