某三甲医院重点监控药品的管理实践

杨春光

2015 年2 月国务院办公厅发布《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》（国办发〔2015〕7 号文件）指出，应“建立处方点评和医师约谈制度，重点跟踪监控辅助用药、医院超常使用的药品。2018 年7 月安徽省卫生计生委发布《关于健全重点药品监控预警管理制度的通知》（卫药秘〔2018〕306 号文件）［1］，强调实行重点监控药品分级管理，排除临床不良反应率高、药物经济学价值低的药品，制定本医疗机构重点监控药品目录，同时加强重点监控药品预警通报，健全管控措施。2018年12月安徽省卫生计生委发布《关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的实施意见》（皖政办〔2018〕51 号文件）［2］要求建立完善临床用药超常预警制度和对辅助用药的跟踪监控制度，对其进行监督和评估。基于以上政策要求，根据阜阳市卫生计生委发布的《关于公布2018年重点药品监控目录的通知》（卫基层〔2018〕470号文件），阜阳市第二人民医院（以下称“我院”）制定了符合要求的重点监控药品目录，并健全完善预警管理措施，将制定目录前后的重点监控药品使用情况进行对比分析，以期为其他医疗机构重点监控药品的管理提供参考。

1 重点监控药品目录的制定及预警管理奖惩措施

1.1 遴选方法和制定过程 根据2018 年7 月4 日安徽省卫计委发布《关于健全重点药品监控预警管理制度的通知》通知要求，遴选重点监控药品品种原则如下：①监控原则：对某种疾病非治疗必须，临床疗效证据不充分，未获得权威疾病诊疗指南推荐或未纳入临床路径表单，不具备药物经济学优势，且用量大或采购金额高的药品。②监控范围：重点监控抗菌药物、中药注射剂、辅助性药品、营养性药品、临床不良反应发生率高、无特殊原因使用量快速增长的药品以及其他价格高、用量大的药品。③遴选原则：依据本辖区、本单位在省药采购平台采购药品金额及增长幅度进行排名，参考价格、用量及常态采购使用情况，经专家论证，确定重点药品监控目录。依照以上原则，考虑到用药的季节性差异，我院梳理2017 年1—6 月和2018 年1—6 月在用药品使用量、使用金额及其在省药采购平台上的药品采购金额，并以2018年所有药品的使用金额和采购金额为基准降序排列，保留了排序前120 位的药品，经院药事会评审，最终确定了30 个重点监控药品目录（表1）。

表1 我院重点监控药品分类

1.2 预警管理及奖惩措施 我院对重点监控目录药品建立预警专栏，同时及时公布国家相关政策法规及管理制度，对目录药品保持持续监测。对于采购量大、价格高及使用量快速增长的药品，院处方管理组每季度对其进行处方点评。初评结果通知相关科室，科室在一周内对点评问题进行书面反馈，点评专家组对初评结果和相关科室书面意见进行终评，结果（包括用药合理性和干预措施）上报院药品购销和使用监督管理组审核、经药事管理委员会审批，最后报送院医务科等相关职能部门进行处理。奖惩方面，对出现超常处方3 次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2 次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权，对连续3 个月进入医疗机构销售前10 位且用药不适宜率超过10%的重点监控药品，采取约谈、价格谈判、限制采购及使用等措施。

2 重点监控药品使用的合理性评价

2.1 重点监控药品使用合理性评价方法 我院在合理性评价方面考虑到需要保证用药季节性的一致，选取2017 年7—12 月与2018 年7—12 月目录药品使用情况同比比较，黎赛等人［3］也做过重点监控药品分析，但其未考虑到季节因素对用药的影响。我们采用世界卫生组织（WHO）推荐限定日剂量（defined daily dose，DDD）值为主要评价单位。DDD值是为达到主要治疗目的用于成人的平均日剂量，抗肿瘤药物通常以体表面积（成人约为1.7 m2）或体质量（成人约为60 kg）按疗程使用，DDD＝1 个疗程的总用药量（mg）/疗程天数［4］，DDD 值参考《新编药物学》（17版）［5］，《马丁代尔大典》［6］，WHO药物统计方法学合作中心网站［7］，《中华人民共和国药典临床用药须知》2010版［8］，重点监控目录药品说明书推荐的成人常规日剂量最高限值，结合临床实际，确定并计算各药品的用药频度（DDDs）、日均费用（DDC），DDDs＝某药物的总消耗量/该药的DDD值，DDDs 越大，说明临床对该药选择的倾向性越大，DDC＝某药的总销售金额/该药的DDDs值［9］。

目录药品具体使用评价标准参照WHO 针对合理用药的具体内涵制定的合理用药7项生物医学标准［10］：①药物正确无误；②用药指征适宜；③疗效、安全性、使用途径、价格对病人适宜；④剂量、用法、疗程适当；⑤用药对象适宜、无禁忌证、不良反应小；⑥药品调配及供给病人的药品信息无误；⑦病人依从性良好，并结合国内外相关药物专家共识，相关医学药学循证指南，药品说明书，《新编药物学》《处方管理办法》等。

2.2 重点监控药品使用合理性干预前后对比分析 我院重点监控药品分为四大品种，分别是抗肿瘤药物，抗菌药物，辅助性药品，营养性药品。抗肿瘤药物包括吉非替尼片等共6 种，抗菌药物包括注射用头孢呋辛钠等共6 种，辅助性药品包括重组人血小板生成素注射液等共13种，营养性药品包括复方氨基酸（15）双肽（2）注射液等共5种（表1）。

2.2.1 重点监控药品销售金额、DDDs 及DDC 比较2017年7—12月全院药品总销售金额为2 923.75 万元，重点监控药品总销售金额为650.24 万元，占比22.24%，2018 年7—12 月全院药品总销售金额为3 475.37 万元，重点监控药品总销售金额为495.24万元，占比14.25%，目录药品销售金额明显下降，并且全院药品销售额占比也明显降低。通过对重点监控药品DDDs 排序（降序）和DDC 的分析，可以看出6 种抗肿瘤药物2017 年除了贝伐珠单抗注射液DDDs 排序为13 名较为靠前以外，其他5 种抗肿瘤药物DDDs排序均在15名以后，且2018年贝伐珠单抗注射液DDDs 排序降至24 名，吉非替尼片DDDs排序由2017年的第17名升至2018年的第10名，但其DDC 值相当，究其原因，一方面可能由于肺癌病人人数的上升，另一方面，由于17 种国家谈判药品及安徽省13种谈判药品及进入医保等政策的落实，国产吉非替尼采购价格的下降，省医药集中采购平台原最低中标价为1 328 元/盒，现谈判议价为498元/盒元，极大减轻病人经济负担，由以上数据也可以看出，临床医师在加强了重点药品监控管理之后，提高了对高金额抗肿瘤药物的管控意识；抗菌药物方面，6 种药品的DDDs 排序均上升，其中头孢哌酮钠舒巴坦钠和头孢噻肟钠DDDs排序均上升了4 名，分别由23 名升至19 名，由18 名升至14 名，其余4 种抗菌药物DDDs 排序则上升较慢，DDC 的数值基本与上年相同；辅助性药品中5种药品的DDDs排序未变，分别是：奥美拉唑（40 mg）、华蟾素胶囊、兰索拉唑、昂丹司琼、泮托拉唑，虽DDC 略有下降，但DDDs 排序依旧靠前，说明仍要加强以上药品的监控力度，聚明胶肽和重组人白介素-2 的DDDs 排序有很大程度的下降，分别由21名降至26名，由15名降至27 名，其余6 种辅助性药品的DDDs 排序有轻微上升，提示我院辅助性药品监管后期要查缺补漏；营养性药品丙氨酰谷氨酰胺（50 mL、100 mL）DDDs排序基本无变化，果糖的DDDs排序有很大程度的下降，由第10 名降至18 名，监管效果很好，其余两种营养性药品DDDs排序有小幅度上升。

2.2.2 重点监控药品使用合理性评价 依据已设定的点评标准，我们分别对2017年7—12月和2018年7—12月全院24个科室各480份含重点监控目录药品的病历进行点评，共点评960 份病历。抗菌药物、辅助性药品及营养性药品的不合理病历数均有下降，抗菌药物不合理病历数由2017年124例下降至2018年102例，辅助性药品不合理病历数由2017年96 例降至2018 年66 例，营养性药品不合理病历数由2017年66例降至2018年54例；抗菌药物预防性用药不适宜率由53.23%降至45.10%，治疗性用药指征及用法用量不适宜率基本同比不变；辅助性药品预防性用药不适宜率下降明显，由64.58%降至51.52%，营养性药品治疗性用药无指征率由57.58%降至46.30%。见表2。

2.2.2.1 抗肿瘤药物使用评价与分析 抗肿瘤药物的不合理病历数有所增加，从2017 年下半年的46例上升至2018 年下半年的84 例，无预防用药不合理情况，治疗性用药无指征及用法用量不适宜的情况还未有明显改善，主要原因是临床医师在术后辅助化疗方案的药物选择上会出现主观臆断，术后辅助化疗方案是建立在大样本随机对照试验基础上的；用法用量不适宜主要表现为部分病历临床医师未按照病人体表面积给药，且在肝肾功能良好的状态下减量给药。

2.2.2.2 抗菌药物使用评价与分析 抗菌药物的不合理病历数明显下降，下降幅度为17.74%，预防性用药不适宜处方率有下降，但仍需要加强管理，主要表现为部分病历使用头孢他啶，头孢哌酮钠舒巴坦钠预防二类切口手术的情况，治疗性用药无指征主要表现为碳青霉烯类抗菌药物没有严格把握用药指征，用法用量不适宜主要表现为头孢菌素类抗菌药物未严格按照病人肝肾功能状况调整给药剂量。

2.2.2.3 辅助性药品使用评价与分析 我院辅助用药的定义：是病人在接受治疗手术、放射、化学治疗过程中，预防或治疗相关主药的毒副作用或有助于疾病或功能紊乱的预防和治疗的药品，常用于预防或者治疗肿瘤、肝病、以及心脑血管等重大疾病的辅助治疗。辅助性药品不合理使用主要表现为质子泵抑制剂（PPI）及止吐药物的不合理使用，外科经常会使用PPI 预防手术病人的应激性溃疡，但只适用于高危病人［11］，同时滥用PPI 可能会导致肺部感染、维生素B12缺乏、低镁血症等，医师应严格把握PPI 用药指征［12］；止吐药物的预防性使用疗程偏长，根据《肿瘤治疗相关呕吐防治指南（2014版）》［13］，止吐药物应在化疗当天使用，但有些临床医师会在化疗前两到三天提前使用止吐药物；另外临床医师普遍用药习惯认为中成药较为安全，如在使用华蟾素胶囊时存在用药指征宽泛、不明确的用药错误。

表2 2017年7—12月与2018年7—12月我院重点监控药品点评情况/例（%）

2.2.2.4 营养性药品使用评价与分析 营养性药品如丙氨酰谷氨酰胺，预防性使用方面，ESPEN 指南［14］，中华医学会肠外肠内营养临床指南推荐：需要肠外营养支持的危重病人或外科术后添加谷氨酰胺，但一些普通的甲乳外科手术，术后禁食时间短，无明确营养风险，不需使用丙氨酰谷氨酰胺营养支持治疗，治疗性用药用法用量方面存在丙氨酰谷氨酰胺未按规定溶媒使用的问题，其说明书规定“必须与可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的输液相混合，然后与载体溶液一起输注”，有研究证实丙氨酰谷氨酰胺若与5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液混合输注，会造成补充的大部分谷氨酰胺按照非预期代谢而损失［15］。

3 小结

我院通过重点药品监控的药事管理实践，建立了符合自身特点的重点药品监控目录，制定了严格且灵活的奖惩制度，积极保证了相关政策的贯彻执行，并配合开展合理有效的处方点评，进一步加强了对重点监控药品使用合理性的管理，减轻了病人就医的药品费用负担，提高了重点监控药品使用的合理率。我院在取得重点药品监控监管一定成效的同时也发现了一些值得改进的地方，如：一方面，目前国家各个省份的重点监控目录并不统一，特别是辅助药品尚无统一标准、目录、临床应用管理规范，也没有相关处方点评标准，只能根据现有的临床用药指南，专家共识及药品说明书等，希望国家相关部门能尽快出台统一的重点监控药品目录以及其临床应用管理制度、用药范围等政策，此外，根据阜阳市卫生和计划生育委员会发布的《关于公布2018 年重点药品监控目录的通知》卫基层〔2018〕470 号文件精神，后期我院制定的重点监控药品目录应及时调整，全部包含阜阳市公布的重点监控药品；另一方面，临床药师由于临床工作繁重，对点评工作可能会有一定的分心，今后可以统一培训重点监控药品专项点评药师，同时协助信息科开发点评软件，做到用药医嘱事前审核，增加医嘱审核的覆盖率。

药品监管目的是提醒医疗机构在选用药品时更加注重其合理性，避免疗效不明确药品的滥用［16-17］，必要时可采取限量采购，开放特殊药品特殊审批通道，加强个别重点监控药品预警制度，完善合理用药管理方案，点评药师增加药品点评管理相关知识储备，可尝试采用计划（plan）、实施（do）、检查（check）和处理（action）4 个阶段循环法（PDCA 循环法）［18］对重点监控药品进行管理，提高用药合理性，保障广大病人用药安全。