幸世峰，张颖，张岳，李鹏，胡强，孙理华

作者单位：新疆医科大学第五附属医院心血管内科，新疆维吾尔自治区 乌鲁木齐830011

早发冠心病（premature coronary heart disease，PCHD）是一种特殊的冠心病形式［1-3］。目前多以男性≤55 岁、女性≤65 岁为判断标准，但在学术界尚未取得完全共识［4-5］。PCHD 以遗传高度相关、脂代谢紊乱、传统危险因素少为主要特点［6-8］，病情进展更为迅速，冠心病三支病变（triple vessel disease，TVD）也更为常见［9-10］。早发性TVD有着特殊的病情进展规律，其最佳治疗方案的选择仍存在争议，且目前报道较少，因此，本研究通过长期随访，比较经皮冠状动脉介入治疗（PCI）+药物治疗（MT）、冠状动脉搭桥术（CABG）+MT和单纯MT三种治疗方式对早发性TVD病人的预后影响，以期为临床合理选择提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料本研究为前瞻性研究，连续性收集2009年1月至2015年6月新疆医科大学第五附属医院心血管内科收治的早发性TVD病人为研究对象。纳入标准：（1）女≤65岁，男≤55岁；（2）经冠脉造影检查明确诊断狭窄程度≥50%；（3）临床资料完整。排除标准：（1）对研究用药过敏等使用禁忌证病人；（2）严重肝肾功能疾病或免疫系统疾病；（3）不能完成随访病人。597例病人纳入研究，其中，男411例，年龄（51.2±5.1）岁，女186例，年龄（58.9±5.7）岁。病人或其近亲属知情同意，本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2治疗方式治疗方式由临床医师在综合评估病人病情、指南推荐及病人要求的基础上得出。PCI 组病人治疗方案：采用PCI 结合药物进行治疗。行PCI的病变血管≥1支即纳入PCI组。狭窄程度超过70%为置入冠状动脉支架适应证。术后病人规律服用阿司匹林、氯吡格雷至少1年。CABG组病人治疗方案：即采用冠脉旁路移植术结合药物进行治疗。该院采用传统的CABG，即手术在心脏停搏下进行，需使用体外循环。MT组病人治疗方案：采用单纯MT。部分病人由于手术风险或自身意愿等原因未接受PCI 或CABG 治疗，只接受单纯MT。所有病人均接受指南推荐的最佳MT 方案至随访结束，在没有明确禁忌证的情况下，使用药物不局限于阿司匹林、氯吡格雷、钙通道阻滞剂、他汀类药物等。

1.3信息采集在病人入院后，完成基线资料的采集，包括年龄、性别、体质量指数（BMI）、吸烟史、是否合并糖尿病、高血压、高脂血症、卒中史，既往是否行血运重建、PCI 或CABG、冠心病家族史及冠脉造影评分（SYNTAX）。在完成造影检查后及治疗后，系统性收集所有预后的相关数据。

1.4随访方案随访通过门诊复查、电话、面谈等方式进行。随访由经过统一培训的专职调查员进行，至少集中培训5 h，主要培训内容包括调查前礼貌用语及咨询语、统一的调查介绍词等，随访过程保留问卷记录或录音记录，保证随访真实性及数据质量。全组病人中位随访时间53.5个月，设定全因死亡为主要终点，心源性死亡、主要心脑血管事件、中风或再次血运重建等为次要终点。其中，心源性死亡为明确由心肌梗死、心力衰竭、恶性心律失常等原因导致的死亡。所有不良事件均由一个独立的临床医师组进行仔细的检验及确证。

1.5统计学方法所有数据分析采用SPSS 20.0软件进行。计量资料采用xˉ±s表示，多组间的比较采用单因素方差分析；计数资料采用例（%）表示，采用χ2检验。事件发生率采用Kaplan-Meier生存分析法估计，采用log-rank 检验评估组间差异。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1三组病人的一般状况比较如表1 所示。MT组的糖尿病病人比例明显高于PCI 组与CABG 组，而PCI 组既往有心肌梗死病史的病人比例较高，差异有统计学意义（P＜0.05）。但三组病人的年龄、性别、BMI、左心室射血分数（LVEF）、其他既往病史差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2三组病人总体预后情况比较如表2所示。与单纯MT 组比较，PCI 组与CABG 组病人的全因死亡率、心源性死亡率、主要心脑血管事件及再次血运重建的发生率显着较低（P＜0.05）。但三组病人的心肌梗死、卒中发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。

图1 三组早发性冠心病三支病变病人的全因死亡率（A）、心源性死亡率（B）生存曲线

表1 三组早发性冠心病三支病变病人的一般状况比较

表2 三组早发性冠心病三支病变病人预后情况比较/例（%）

2.3三组病人的全因死亡率、心源性死亡率比较生存曲线如图1 所示。PCI 组与CABG 组的全因死亡率、心源性死亡率差异无统计学意义（χ2＝0.686，P＝0.407；χ2＝0.332，P＝0.565）；但PCI 组全因死亡率、心源性死亡率均显着低于MT 组（χ2＝20.726，P＜0.001；χ2＝17.864，P＜0.001）。CABG组全因死亡率、心源性死亡率均显着低于MT组（χ2＝9.053，P＝0.003；χ2＝8.317，P＝0.004）。

2.4多因素分析如表3 所示。对临床变量进行基线资料匹配校正后发现，PCI组与CABG组的全因死亡率、主要心脑血管事件发生率、心源性死亡率、脑卒中发生率差异无统计学意义（P＞0.05），但与CABG相比，PCI组心肌梗死及再次行血运重建发生率差异有统计学意义（P＜0.05）。与MT组比较，PCI组的全因死亡率、心源性死亡率、心肌梗死发生率明显较低（P＜0.05），但主要心脑血管事件发生率及再次血运重建风险无明显变化。

2.5不同危险因素亚组病人的全因死亡率的比较如图2 所示。以危险因素为标准进行亚组分层，结果发现，对SYNTAX 评分22～32、吸烟、合并心肌梗死病史、糖尿病病史的病人，行PCI治疗的死亡风险显着低于单纯MT 组，但对LVEF＜40%、SYNTAX评分＜22或＞32的病人，PCI与MT的死亡风险相似。对SYNTAX 评分22～32、合并心肌梗死病史、糖尿病病史的女性病人，行CABG治疗的死亡风险显着较低。

3 讨论

早发性TVD病人相对而言预期寿命较长，发生动脉粥样硬化病变进展的风险更大，出现心血管事件的概率更高［11-12］。因此，对这部分病人更应谨慎选择治疗策略，改善预后。但目前有关PCHD 严重三支病变病人的治疗策略选择的研究十分缺乏。对多支冠脉病变的病人，以往的研究结果多倾向于采用CABG 治疗［13-14］。随着介入设备及技术的改进，PCI 被越来越多地应用于多支冠脉复杂病变的治疗。一项大型的随机对照试验发现，行PCI 治疗的三支病变病人，虽然总体死亡率与CABG 治疗差异无统计学意义，但随访期间的心肌梗死及主要心脑血管事件的发生率明显更高［15-16］。在本研究中，PCI组与CABG组的全因死亡率、心源性死亡率差异无统计学意义，但均显着低于MT组，这与Bangalore等［17］的研究结论一致。这表明，作为两种血运重建的治疗方式，PCI 与CABG 的治疗效果更显着，更能使病人获得满意的远期预后。

图2 不同危险因素亚组早发性冠心病三支病变病人的全因死亡率的比较：A为药物治疗（MT）组，B为经皮冠状动脉介入治疗（PCI）组，C为冠状动脉搭桥术（CABG）组

表3 三组早发性冠心病三支病变病人预后的多因素比较

Deb 等［18］发表的一项Meta 分析认为，对多支病变的病人，CABG 可在降低心血管事件发生率的基础上获得更好的远期生存，更值得推荐。但研究未对病人的发病年龄进行限制，也未对相关危险因素进行亚组分层，因此对特定年龄段及特定病史人群治疗的指导意义有限。本研究根据现行标准，以女≤65 岁，男≤55 岁为标准纳入研究对象。同时，对基线资料匹配校正，分析后发现PCI 组与CABG 组的全因死亡率、主要心脑血管事件发生率、心源性死亡率、脑卒中发生率差异无统计学意义，但与CABG相比，PCI 会增加心肌梗死及再次行血运重建的风险。与MT 组比较，PCI 组的全因死亡率、心源性死亡率、心肌梗死发生率明显较低，但主要心脑血管事件发生率及再次血运重建风险无明显变化。武云涛等［19］比较冠心病合并2型糖尿病冠状动脉多支病变病人行PCI与CABG后远期疗效，结果发现，行PCI病人远期心绞痛复发率、再次血运重建率，非致死性心肌梗死发生率高于行CABG病人。

在本研究中，即使校正了临床基线资料，单纯MT 的远期预后仍然不容乐观。原因可能如下：单纯MT的病人往往年龄偏大，心脏储备功能更差，合并糖尿病、高血压等疾病也更常见有关。

本研究发现：（1）早发性TVD病人，与单纯MT相比，PCI、CABG等血运重建治疗的长期死亡率更低；（2）PCI与CABG的全因死亡、心源性死亡的发生率差异无统计学意义，但均优于单纯MT；（3）与PCI相比，CABG长期的心肌梗死及再次血运重建的发生率更低；（4）CABG远期卒中发生率与PCI及单纯MT相似。

本研究的局限性是样本来自单中心，在治疗策略选择、病人临床特点等方面可能存在一定的样本偏倚。治疗方案的选择主要取决于医师的临床经验及病人意愿，不能代表其他医学中心早发性TVD的诊疗特点。未来在多中心联合的基础上，实施更大样本量的随机对照研究，或能得出更具说服力的结论。