李相成，赵杉杉，刘丽洁，江凯，张庆龙，冷萍

作者单位：青岛大学附属医院静脉用药调配中心，山东 青岛266003

青岛大学附属医院于2015年3月建成静脉用药调配中心（pharmacy intravenous admixture service，PIVAS）并投入使用。PIVAS为医院47个病区1 500多张床位提供静脉药物调配和输送服务，目前每天需要处理约7 000 个医嘱。我院PIVAS 实行24 h 值班，在减轻临床护士负担，降低医院消耗成本和加强药物集中管理等方面做出了一定的贡献。为进一步提高工作服务质量，我院PIVAS 自2017年1月开始每月进行临床满意度调查。满意度调查结果显示，从2017年1—6月约40%的科室认为存在电话接听不及时的现象。同时，PIVAS 员工在与临床科室进行电话通信时存在很多问题，长时间的通话会耽误静脉药物的调配和审核，而冗杂且多样化的通话内容使接电话成为PIVAS 员工最“头痛”的事。因此，提高电话通信的沟通质量、减少通话时间成为了我院PIVAS接下来的重点任务。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集青岛大学附属医院PIVAS 2017年7月1—31日（改进前）与2017年10月1—31日（改进后）每日电话通信相关信息，具体记录内容包括通话时间、沟通科室和通话内容。2017年8月1日至9月30日期间为措施制定和实施阶段。

1.2 通话内容分析与改进措施 将收集到的所有通话内容分为9 个大类，分别为：科室错误、通知停药、科室特殊要求、咨询医嘱拒发原因、通知急用药、特殊药物申请、库存咨询、静配中心错误、药品信息咨询。设立多个小组分析讨论，制定相关措施，优化通信质量和通话效率，并根据各类通话内容，制度相关措施。具体措施如下。

1.2.1 科室错误 统计分析科室常见错误为医嘱下达不规范、护士生成医嘱不及时、未交接班、送达药品丢失和医嘱下错停错5种。PIVAS成立专题讨论小组并制定电话沟通规范，例如：遇到科室询问药物为何长时间未送达这类问题，首先询问护士是否已经生成医嘱，是否欠费，是否有拒绝医嘱通过的提示，病人是否换床或换科室等问题。如不是以上原因，继续询问病人登记号，查询相关医嘱是否记账及记账时间。根据记账时间，查找该科室排药单找到相关药物，查看临床护士是否已经签收。将上述一类规范进行培训，让PIVAS 人员可以在最短时间内区分是PIVAS 自身错误还是临床科室的问题，并尽快处理解决。

1.2.2 通知停药 当病人出现病情变化需要更改医嘱、临时出院且着急办理出院手续时，临床科室就会打电话通知PIVAS。同时，我院PIVAS 存在工作量较大，退药较多的现象。静配中心设立了相关研究组，整理与停药相关的通话内容，分析停药原因主要为临时出院、转科、抗生素皮试过敏、错误医嘱与计算机录入错误和药物库存不足。针对以上原因，同上统计各原因常见于哪些科室，采取相应措施，例如不影响临床用药前提下，可适当推迟长期医嘱记账时间；与临时出院较多的科室进行有效的沟通，建议其查房发现病情好转可以出院时，停掉下午长期医嘱。下午查房后，尽快停掉第二天上午执行的长期医嘱；针对皮试过敏造成的退药，建议临床得到皮试阴性结果再下抗生素处方，若医师皮试抗生素和使用抗生素一起下，则护士需要分开生药；加强了PIVAS 药师医嘱审核的培训。同时统计各个药物用法、溶媒和使用频率等信息，与计算机中心合作，从系统上规范限制医师下达医嘱。另外，我们还联合计算机中心对医师电子处方使用和药学相关知识的进行了培训；对于可转出重症监护室的病人建议在规定时间内转科，避免药物记账后转科出现的退药；加强质控严格记录破损，并由专人负责管理破损药物，保证账目相符。通过以上措施成功减少PIVAS 退药率并提高退药效率。改进后，退药率由15.7‰减少至9.9‰，药师平均处理单个退药时间减少11%。

1.2.3 科室特殊要求 在PIVAS 的统一管理模式下，个别临床科室根据自己实际情况会有特殊要求。PIVAS 针对各科室的特殊要求进行整理和培训，并与相应科室进行沟通，将科室的特殊要求纳入一般化工作流程中，不必每日电话通知。

1.2.4 错误医嘱咨询 在PIVAS 药师进行合理性审核时发现医嘱错误便会拒绝通过，有时需要电话回馈医嘱错误原因。加强PIVAS 药师药学知识培训，明确各种药物相关性质和常见错误医嘱错误原因。在His 系统设立明确的拒发药原因选项，并每月定期于医院相关平台发布当月的错误医嘱拒发药点评。

1.2.5 通知急用药 出现急症病人或需抢救病人时，临床科室会电话通知PIVAS 有急用药，需找人专程送往临床科室。根据统计数据找出急用药通话较多的科室，与这些科室沟通，规范急用药通知语言，提高通话效率。

1.2.6 特殊药物申请 自2017年初，我院设立特殊级辅助用药管理目录，使用该类药物需要临床药师进行合理性审核，审核通过后电话通知PIVAS，再由PIVAS 发药。改进后，药库对特殊级辅助用药进行限制，临床科室不能直接使用该类药品，仅在临床药师审核通过后通知药库，药库才对相应科室开放使用权限。

1.2.7 库存咨询 我院对辅助用药加强管理后，控制各种辅助用药每月进货量。临床下达医嘱前经常会电话询问辅助用药的库存量。对常出现该类电话的临床科室进行培训后，医师可以自己查看库存，不必电话咨询PIVAS。

1.2.8 静配中心错误 PIVAS 工作人员出现错误，例如打包错误、配送错误和审核医嘱错误等。被临床电话通知的错误为出科错误，应加强此类错误的管控力度，如加强监管，提高PIVAS 人员核对意识，不断优化流程；将PIVAS 工作人员的电话服务质量纳入质量管理控制指标中，加强质量管理控制强度；加强PIVAS 人员培训，要求所有人员都要会处理电话通信中的常见问题，并不定期抽查。

1.2.9 药品咨询 由于临床个别医生对药学知识掌握欠全面，通过电话咨询药品用法用量等药品信息。整理电话统计内容，总结归纳医师询问频率较高的药品，整理该类药品用法用量等相关信息，于医院OA 发布，同时安排专人进行下临床进行沟通培训；及时维护医嘱审核拒发药原因，添加电话咨询中遇到的常见药品信息。

1.3 根据科室实际通话情况实施优化措施 统计各科室与PIVAS 的日均通话时间，找出日均通话时间累计百分比达到80%的科室，整理这些科室各类通话内容用时百分比。根据各科室实际通话情况，安排我科人员到临床科室，针对该科室存在的问题进行宣教并实施优化措施。

1.4 PIVAS 电话通信服务临床满意度调查 整理我院PIVAS 2017年1—6月（改进前）和2018年1月—6月（改进后）临床满意度调查结果，统计临床科室对PIVAS 电话通信服务的满意度，考察相关措施对通话服务质量的影响。

1.5 统计学方法 应用SPSS 17.0软件对数据进行统计分析。各科室、各类通话内容等计量资料以表示，组间比较采用t检验（成组检验或配对检验）；电话通信服务临床满意度等计数资料，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各临床科室与PIVAS通话情况 根据2017年7月1—31日相关记录得到，与我院PIVAS通话时长累计百分比达到80%的科室有22 个。指定我科人员到相应科室，针对该科室常见问题进行沟通和培训。各科室日均通话时长及通话主要内容见表1。

2.2 改进前后通话服务效率比较 根据2017年7月1—31 日（改进前）相关记录得到，我院PIVAS 日均通话次数103次，日均通话时长62.080 min。2017年10月1—31 日（改进后）我院PIVAS 日均通话次数65 次，日均通话时长31.313 min。各类电话日均通话时长有所减少，见表2。各科室通话时间改进情况见表3。

2.3 改进前后电话通信服务质量比较 通过满意度调查的结果来看，我院PIVAS 电话通讯服务质量的临床满意度得到了明显改善，见表4。

表1 各科室日均通话时长及通话主要内容（改进前）比较

表2 改进前后各类通话内容日均通话时长比较/（min，）

表2 改进前后各类通话内容日均通话时长比较/（min，）

通话内容t值P值科室错误通知停药科室特殊要求错误医嘱咨询急用药特殊药物申请库存咨询静配中心错误药品咨询通话时长改进前12.268±6.237 9.871±4.524 8.903±2.009 8.274±3.773 7.274±4.080 5.567±4.971 4.074±3.310 4.029±2.438 1.832±0.722改进后6.226±4.354 4.532±1.588 3.329±1.778 3.197±2.339 4.832±1.977 2.274±0.769 2.561±1.558 2.574±0.789 1.790±0.491 7.062 10.301 13.003 6.998 3.059 4.451 2.394 2.955 0.418 0.000 0.000 0.000 0.000 0.005 0.000 0.023 0.006 0.626

表3 改进前后各科室日均通话时长比较/（min，）

表3 改进前后各科室日均通话时长比较/（min，）

科室t值p值消化内科保健科五病区血液内科心外重症监护室新生儿科急诊普外科综合儿科妇科内科重症监护室急诊重症监护室脑科重症监护室心外科神经内科神经外科二病区心外科二病区肝胆外科神经外科一病区西药房心血管内科耳鼻喉科二病区耳鼻喉科一病区外科重症监护室通话时长改进前5.071±2.572 4.174±1.253 4.039±1.850 3.368±1.477 3.229±0.817 2.929±1.242 2.774±1.353 2.629±1.022 2.532±1.422 2.532±1.135 2.333±1.071 2.029±0.649 2.001±0.765 1.726±0.832 1.574±0.778 1.532±0.875 1.203±0.551 1.100±0.413 1.103±0.566 1.071±0.682 1.000±0.525 0.974±0.320改进后2.123±0.922 1.871±0.710 2.884±0.976 2.106±0.807 1.532±0.665 1.200±0.722 0.784±0.349 2.010±0.781 1.123±0.525 1.067±0.639 1.042±0.425 0.784±0.332 0.542±0.180 1.006±0.319 0.619±0.273 0.839±0.316 0.635±0.233 0.538±0.288 0.452±0.184 0.425±0.211 0.616±0.219 0.542±0.180 5.688 9.200 3.039 4.451 8.715 7.045 7.786 2.807 5.499 6.842 6.284 8.916 10.002 4.266 6.203 4.308 6.118 5.853 5.723 4.696 3.991 6.442 0.000 0.000 0.005 0.000 0.000 0.000 0.000 0.009 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表4 改进前后电话通信服务质量比较/%

3 讨论

PIVAS 的主要工作是根据临床医师的用药医嘱，经药师审核其处方的合理性后，在百级净化条件下进行无菌配制操作，使之成为可供临床直接静脉输入的成品药液［1-3］。PIVAS 采用先进的管理模式，在减少输液污染、减少输液不良反应、增加用药合理性、提高护理质量、降低治疗费用等方面与传统的静脉药物调配模式相比，有着明显的优势［4-7］。但也存在很多显着的问题，例如缺乏投资回报支持和运行成本太高［8-9］，有的医院PIVAS每年仅人力资源成本就在百万以上［10］。在缺乏投资回报支持的前提下，过高的运行成本可能是导致我国PIVAS 普及率远低于美国等发达国家的主要原因［11］。作为PIVAS 运营成本重要组成部分的人力资源成本，直接关系到PIVAS 的经济效益、社会效益以及发展前景。与此同时，护理工作具有高风险、高强度、高负荷、频繁昼夜颠倒的特点［12-13］。我国相关部门规定，床位与护士的比例应为1∶0.4，但就目前而言，随着医院收治病人的逐渐增多，护理人员离职率逐渐升高［14-15］，很多医院的床护比例远远低于这一标准，我国各大医院普遍存在护理人力资源短缺的现象。这使得护理人员工作负荷越来越重、工作压力越来越大［16-18］。

想要解决我国PIVAS 运营成本高的问题，就要优化PIVAS 各环节工作流程，提高工作效率，减少PIVAS占用的人力资源成本。

优化PIVAS 电话通信服务质量能够同时提高临床护理人员和PIVAS 人员的工作效率。频繁且低效的电话沟通不仅会占用大量临床护理人员及医师的工作时间，影响其工作效率，同时也使得PIVAS 人员分身乏术。在审核医嘱等工作过程中频繁的接电话，还会增加出现错误的可能性，甚至可能导致各种不良事件的发生。综上所述，本实验根据我院实际情况，对我院PIVAS 通话服务进行优化。本研究记录了我院2017年7月1—31日所有通话内容、通话时间和相关科室等。然后将所有通话内容总结归纳为9大类，设立多个小组分析讨论，针对每种通话内容制定相关措施。由于通话内容种类较多，个别措施较为繁琐，且大部分的措施需要临床配合。若将所有措施都推向临床，不但执行难度较大，还会给一些临床科室带来不必要的麻烦。因此，我们首先找到与PIVAS 通话较多的科室，整理这些科室各类通话内容所占比例，然后安排相关人员根据各科室常见通话内容进行培训和宣教，保障了各措施的执行力和提高了改进的效率。

我院PIVAS 通过一系列措施有效减少了日均通话时间，提高通话效率，节省人力资源，减轻临床护士和PIVAS 药师负担，让临床护理人员能更好地为病人服务，让PIVAS 药师有更多精力来加强医嘱合理性审核，体现作为医务人员的真正价值，提升员工的幸福感。电话通信服务质量的临床满意度明显提高，说明电话通信的服务质量得到提升，说明我院PIVAS 在保证电话通信服务质量的同时，能够有效的为临床解决问题。

由于PIVAS 人员有限，工作强度高，仍然存在个别电话处理不及时的情况。我院PIVAS 负责全院静脉用药的发放，电话处理不及时可能会导致抢救病人延误，同时还可能加重医患矛盾，其危害不容忽视。我院PIVAS 将不断优化流程，加强人员培训，提高工作人员素质，彻底消除电话处理不及时的现象。