张策，尹忠诚，沈男，郑芳芳，王军升 ，李也
中国儿童青少年肥胖已经成为重要的公共卫生问题，1985—2014年我国7～18岁儿童青少年肥胖率从0.1%增加至7.3%，且表现为男生高于女生，城市高于乡村的特点[1]。研究显示，儿童青少年肥胖会显着增加成年期心血管疾病、糖尿病和肿瘤等慢性非传染性疾病的发生风险[2]。近年来研究证明，肥胖儿童已出现早期靶器官损害，包括心血管系统[3-4]、肝脏[5]和肾脏[6]系统。成年人肥胖与慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）的关系已经引起了人们的广泛关注[7]，而儿童青少年肥胖与儿童早期肾功能的关系少见报道。本研究通过横断面调查，探讨儿童青少年肥胖分布特点及其与早期肾功能损害的关系，为肥胖儿童早期肾功能损害的干预提供科学依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料采用普查的方法，对2019年9月宿迁市6所初中和小学共计3 552例学生进行体格检查，其中自愿接受血生化检查的有3 167例（89.16%）。排除年龄小于6岁，大于等于17岁的学生，共纳入3 154例研究对象，其中男1 625例，女1 529例。所有调查对象的监护人均签署了知情同意书。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。
1.2 研究方法采用标准调查问卷收集研究对象性别、年龄和既往史信息。体格检查测量身高、体质量，测量身高精确到0.1 cm，体质量精确到0.1 kg。
1.3 实验室检测采集研究对象清晨空腹血，2 h内常温3 000 r/min离心10 min。当日完成尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、肌酐（creatinine，CR）、尿酸（uric acid，UA）的测定。每日测量前均进行标准品标定，严格控制质量。
1.4 计算和判定标准年龄的计算统一按照调查日期-出生年月，精确到小数点后2位。估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）的计算采用专门适合儿童青少年的Schwartz公式[8]，eGFR[mL·min-1·（1.73 m2）-1]=K×身高（cm）/Scr（μmol/L），其中常数K在2～16岁女孩和2～13岁男孩为49，在13～16男孩为62。体质指数（body mass index，BMI）（kg/m2）=体质量（kg）/身高（m）2。
超重肥胖判定采用中国肥胖问题工作组推荐的中国学龄儿童青少年超重、肥胖筛查体质量指数值分类标准[9]。
eGFR降低和升高判定参考国家肾脏基金会肾脏疾病预后质量倡议（national kidney foundations kidney disease outcomes quality initiative，NKFK/DOQI）的临床实践指南[10]，性别、年龄别eGFR正常范围为，2～12 岁男女生均为（133±27）mL·min-1·（1.73 m2）-1，13～21 岁 男 生 为（140±30）mL·min-1·（1.73 m2）-1，13～21 岁 女 生 为（126±22）mL·min-1·（1.73 m2）-1。
1.5 统计学方法数据通过EpiData 3.0录入软件双轨录入，SPSS 20.0软件进行统计分析。定量数据采用±s描述，多组定量数据的比较采用单因素方差分析的方法，多组之间两两比较采用SNK-q检验的方法，多组定量数据的线性趋势分析采用线性回归的方法；分类变量采用数量（构成比）表示，超重肥胖率以百分数表示，不同组间超重肥胖率的比较采用χ2检验。BMI值与肾功能各指标间的相关性采用Person相关分析，多元logistic回归分析探讨eGFR异常的影响因素。双侧P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 研究人群基本特征3 154例研究对象中，男生1 625（51.52%）人，中学生1 552（49.48%）人，见表1。
表1 研究对象的年龄、性别和学校分布/例（%）
2.2 不同性别和年龄组超重肥胖率1 625例男生中，246（15.14%）例超重，204（12.56%）例肥胖，1 529例女生中，171（11.18%）例超重，103（6.74%）例肥胖。男性超重肥胖率明显高于女性（χ2=46.47，P<0.001）。不同年龄组学生超重肥胖率差异有统计学意义（χ2=51.39，P<0.001）。其中6岁组超重肥胖率最低（9.96%），12岁组超重肥胖率最高（27.90%）。见表2。
表2 不同性别和年龄组超重肥胖率比较/例（%）
2.3 BMI与BUN、CR、UA、eGFR的相关性分析总人群中偏相关分析显示BMI与BUN和eGFR无相关关系，与UA和CR正相关，相关系数分别为0.295和0.049（P<0.05）。进一步性别分层分析显示BMI与BUN和eGFR仍然无相关关系，男生和女生中BMI与UA和CR均为正相关（P<0.05）。见表3。
表3 BMI与肾功能参数的偏相关分析
2.4 儿童青少年正常、超重、肥胖组肾功能参数比较将超重、肥胖组儿童青少年与正常体质量组儿童青少年肾功能参数进行比较，结果发现三组人群CR（F=0.91，P=0.410）和 BUN（F=2.06，P=0.127）差异无统计学意义，而UA（F=110.81，P<0.001）和eGFR（F=11.23，P<0.001）差异有统计学意义。进一步两两分析显示正常体质量组UA水平低于超重（P<0.001）和肥胖对象（P<0.001），超重对象UA水平也低于肥胖对象（P<0.001）。正常体质量组eGFR低于超重（P=0.029）和肥胖（P<0.001）对象，超重与肥胖对象之间eGFR差异无统计学意义（P=0.50）。趋势性分析显示，儿童青少年的UA（F趋势=185.16，P趋势<0.001）和eGFR（F趋势=17.17，P趋势<0.001）在正常、超重、肥胖组之间有线性增加趋势。见表4。
表4 不同体质量组各项肾功能参数的方差分析/±s
表4 不同体质量组各项肾功能参数的方差分析/±s
注：BUN为尿素氮，CR为肌酐，UA为尿酸，eGFR为肾小球滤过率。
类别正常超重肥胖F值，P值F趋势，P趋势eGFR/mL·min-1·（1.73 m2）-1 158.38±38.74 164.46±41.79 168.37±42.02 11.23，0.000 17.17，0.000例数2 430 417 307 BUN/（mmol/L）4.34±1.13 4.41±1.06 4.46±1.08 2.06，0.127 3.27，0.071 CR/（μmol/L）49.71±12.66 50.50±13.03 50.36±14.16 0.91，0.405 0.68，0.409 UA/（μmol/L）284.11±70.05 313.84±74.65 344.18±85.61 110.81，0.000 185.16，0.000
2.5 儿童青少年超重、肥胖与肾功能异常的多元logistic回归分析根据NKFK/DOQI定义将儿童青少年eGFR分为降低组（67例，占2.12%），正常组（1 777例，占56.34%）和升高组（1 310例，占41.53%）三组。校正年龄和性别后，儿童青少年超重、肥胖与eGFR降低无关，肥胖显着增加eGFR升高风险，OR（95%CI）：1.324（1.035～1.692），P=0.029。见表5。
表5 儿童青少年超重、肥胖与肾功能异常的多元logistic回归分析
3 讨论
世界范围内，儿童青少年肥胖呈现持续上升趋势。1985～2014年的全国学生体质与健康调研发现我国儿童青少年超重肥胖率持续增长。2014年的研究数据显示我国7～18岁学生的超重肥胖率为19.4%，男生超重及肥胖率为24.2%，女生为14.6%。我们的研究中宿迁地区6～16岁学生的超重肥胖率为23%，男生超重及肥胖率27.7%，女生超重肥胖率为17.9%，均高于2014年全国平均水平，这可能与我们研究人群集中于城区的学校有关，但是男生超重及肥胖率高于女生仍然与全国研究一致[1]。年龄分布上，12岁左右儿童青少年超重肥胖率最高，与全国数据一致。研究表明，我国汉族儿童身高突增峰为女生12岁左右，男生14岁左右，这可能是造成这一年龄段儿童青少年超重肥胖增加的原因[11]。
本研究结果显示，在控制了年龄和性别因素影响下，BMI与UA呈正相关关系，而且超重肥胖对象UA水平显着高于正常体质量儿童。国内外大量研究表明，肥胖是高尿酸血症的一个危险因素。日本学者Ogura研究结果显示，正常体质量儿童高尿酸血症检出率为2.5%，而肥胖儿童则为12%[12]。美国Bogalusa心脏研究机构发现正常体质量儿童高尿酸血症检出率为8%左右，而肥胖儿童则达到24%，且成年后发生高尿酸血症概率增加3.25倍[13]。目前针对肥胖引起或合并高尿酸血症的机制研究中集中于内脏脂肪蓄积引起血清尿酸含量升高和胰岛素抵抗导致的尿酸排泄功能下降[14]。但是由于高尿酸血症和肥胖在各个方面都有密切的联系，究竟是肥胖引起或高尿酸血症合并今后还要进一步研究。
本研究中，超重肥胖对象eGFR水平显着升高，且多因素logistic回归表明肥胖是eGFR升高的一个危险因素。目前儿童中探讨肥胖与eGFR关系的研究相对较少，且研究结果不一致。一项在伊朗儿童青少年人群中开展的全国性调查结果显示，肥胖与eGFR增加有关[15]，为满足体质量增加的需要，肾小球处于高滤过状态。而一项葡萄牙8～9岁儿童的研究结果显示，BMIZ评分每增加一个单位，eGFR下降 1.1～4.3 mL·min-1·（1.73 m2）-1[16]，这可能与肥胖持续时间较长有关，导致肾脏已经进入失代偿期，发生病理性改变。肥胖个体出现的胰岛素抵抗可诱导机体出现系统性高血压和肾小球内高压，加重肾小球的高灌注和高滤过程度[17]。此外肥胖状态下，多种炎性因子分泌增加，增加了肾脏的负担。瘦素可刺激足细胞增殖，增加足细胞和系膜细胞胶原产物的合成[18]，造成一定程度的肾损害。
本研究不足之处在于对肾功能的评价缺乏影像学资料以及其他指标（如尿微量蛋白酶等）。此外，对于肥胖与肾功能的因果关系不能确证，尚需要前瞻性研究予以证实。
