乔弟，张永明，曾颖鸥，戴斌，万全超，王强

作者单位：上海市浦东新区周浦医院胸外科，上海201318

当今世界，肺癌已成为恶性肿瘤相关死亡的首要原因［1］，而理想的、有效的肺癌筛查不仅能早期发现、早期诊断和治疗，亦能显着提高肺癌病人的生存率和减少病死率。有研究指出将低剂量螺旋CT（low-dose computed tomography，LDCT）对高危肺癌人群进行筛查可降低20%的肺癌病死率［2］。肺腺癌的亚型不同预后差异较大［3］，原位癌和不典型腺瘤样增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）术后5 年无瘤生存率高达100%，而微浸润性腺癌（mini‑mally invasive adenocarcinoma，MIA）亦可达到98%。目前临床上尚不能通过病人术前CT 正确地诊断肺腺癌非浸润性病变和浸润性病变，难以做到个体化肺腺癌手术治疗［4］。本研究通过分析无症状体检人群采用LDCT 表现为亚实性肺结节并经手术确诊为早期肺腺癌的病例，探讨浸润前（包括微浸润性病灶）与浸润性肺腺癌的鉴别要点，评价LDCT 对以亚实性肺结节为主要表现的早期肺腺癌的诊断意义，为今后个体化肺腺癌手术治疗提供影像学依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析上海市浦东新区周浦医院2018 年1 月至2019 年6 月46 例无症状体检人群采用LDCT 表现为亚实性肺结节并经手术确诊为早期肺腺癌的临床资料，46例病例共47个亚实性肺结节，其中混合性磨玻璃结节30 个，纯磨玻璃结节17 个。46 例病例中男性15 例，年龄（56.2±8.9）岁，范围为31～75 岁；女性31 例，年龄（55.3±8.5）岁，范围为29～74 岁。所有病人均采用西门子第二代So‑matom Definition Flash CT 行胸部螺旋扫描，自动管电流设置为50 mAs，管电压为120 kV，旋转速度为0.5 r/s。所有病人均签订知情同意书，本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 CT 图像分析及分组我们将CT 表现的亚实性肺结节［5］分为混合性磨玻璃结节和纯磨玻璃结节CT 层厚1.0 mm，CT 图像测量项目：（1）测量病灶最大直径，记录病灶长径；（2）纯磨玻璃结节CT值测量（单位HU），通过测量感兴趣区域面积15 mm2，在感兴趣区域测量3 个位置，计算平均值即为病灶CT值；（3）混合性磨玻璃结节中测量实性成分比例=实性成分最大径/结节最大径×100%；（4）有无毛刺征、分叶征、胸膜牵扯征和空泡征。

1.3 病理分组将混合性磨玻璃结节和纯磨玻璃结节根据病理分为浸润前病变、微浸润病变和浸润性病变。浸润前病变主要包括AAH 和原位癌；浸润性病变主要包括浸润性腺癌（亚型有以腺泡为主型、贴壁为主型、伴黏液产生的实体为主型、微乳头为主型和乳头为主型）和浸润性腺癌变异型（胶样型、肠型、胎儿型和浸润性黏液型腺癌）。本研究中，将浸润前病变和微浸润病变归于浸润前组，故根据病理分为浸润前组和浸润性病变组。

1.4 统计学方法采用SPSS 21.0 软件进行统计，定量数据用±s表示，满足正态分布采用两独立样本t检验，否则采用Mann-WhitneyU检验；对定性数据采用χ2或Fisher确切概率法。采用受试者工作特征（ROC）曲线分析最佳临界值，多因素logistic 回归分析探索分辨浸润前组和浸润性病变组的独立因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果47 例亚实性肺结节病人中混合性磨玻璃结节30 例，纯磨玻璃结节17 例。混合性磨玻璃结节中AAH 1 例，原位癌2 例，MIA 11 例，浸润性病变16 例；纯磨玻璃结节中AAH 2 例，原位癌1例，MIA 2例，浸润性病变12例。

2.2 纯磨玻璃结节组资料特征浸润前组病灶长径明显小于浸润性病变组（P<0.001），两组年龄、性别、病灶CT 值、毛刺征、分叶征、胸膜牵扯征和空泡征差异无统计学意义（均P>0.05），见表1。

表1 纯磨玻璃结节组早期肺腺癌病人不同病理分组资料比较

2.3 混合性磨玻璃结节组资料特征两组年龄和性别均差异无统计学意义（均P>0.05），实性成分比例、病灶长径、分叶征、毛刺征、胸膜牵扯征均差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 混合性磨玻璃结节组早期肺腺癌病人不同病理分组资料比较

2.4 纯磨玻璃结节组ROC 曲线分析及logistic 回归分析ROC 曲线分析表明，两组病变区分最佳临界值病灶长径为14.6 mm，此时灵敏度80.1%，特异度82.8%，AUC=0.801（95%CI：0.624～0.982）。以性别、病灶长径、有无空泡征作为自变量进行多因素logistic 回归分析，显示病灶长径是分辨浸润前组和浸润性病变组的唯一显着特征（OR=1.31，95%CI：1.05～1.65，P=0.013）。

2.5 混合性磨玻璃结节组ROC 曲线分析及logistic回归分析ROC 曲线分析表明，两组病变区分最佳临界值实性成分比例为33.9%，此时灵敏度70.1%，特异度78.9%，AUC=0.772（95%CI：0.643～0.905）；病灶长径为20.1 mm，此时灵敏度58.2%，特异度79.6%，AUC=0.693（95%CI：0.565～0.878）；两者联合AUC=0.862（95%CI：0.761～0.957），此时灵敏度73.5%，特异度83.9%。对病人性别、年龄、实性成分比例、病灶长径、有无分叶征、有无毛刺征、有无胸膜牵扯征为自变量进行多因素logistic 回归分析，显示实性成分比例（OR=201.936，95%CI：4.481～9 038.649，P=0.006）、病灶长径（OR=1.165，95%CI：1.005～1.359，P=0.041）是分辨浸润前组和浸润性病变组的独立危险因素。

3 讨论

20 世纪90 年代Naidich 等［6］首次提出LDCT 的概念，近年来肺癌LDCT 筛查已成为热点。在检出率方面，有研究指出，针对于肺部结节灶LDCT 的检出率是胸部X 线的3 倍，而针对已检出的肺癌者，LDCT 的检出率是胸部X 线的4 倍，尤其是Ⅰ期肺癌中，是胸部X 线的6 倍［7］。在降低总死亡率方面，美国33 个研究点结果均表明，LDCT 筛查组因肺癌死亡人数明显低于X线筛查组；LDCT组在降低总死亡率上较X 线组下降约6.7%，在降低因肺癌死亡率下降约20%［8］。因此，2013 年美国癌症学会推荐在肺癌高危人群中进行LDCT 筛查，并拟定了相关筛查指南［9］。2015年我国专家也形成了关于肺结节影像处理的中国共识［10-11］。

现多项研究表明，LDCT 对于早期肺癌检测具有较高的敏感性，并证实在检出的Ⅰ期肺癌中，10年生存率可高达88%［12］。在高分辨率CT 图像上早期肺腺癌多以亚实性肺结节为主。其中AAH 病灶呈典型纯磨玻璃结节，长径≤5 mm。黏液型原位癌主要以实性结节为主，而非黏液性原位癌既可因肺泡结构塌陷而表现为部分实性结节，也可以呈现局灶性磨玻璃结节病灶，但CT 值稍高于AAH。MIA为长径≤3 cm 肺结节，目前相关文献报道多沿肺泡壁孤立生长，病灶内1 个或多个长径≤5 mm 的浸润灶［13］。有研究指出，对MIA 和原位癌行肺段切除或楔形切除，5 年无瘤生存率高达100%［14］，因此，术前准确地区分AAH、原位癌和MIA 对于胸外科医生的手术方式选择尤为重要。然而，由于当今影像学检查的局限性，各种类型的病变在影像学上存在一定的重叠［15］，因而，研究以亚实性肺结节为CT 特征的浸润前病变、微浸润性病变和浸润性肺腺癌鉴别特点，迫在眉睫。

在本研究纯磨玻璃结节组中，尽管浸润性病变组出现高CT值、分叶征、毛刺征、胸膜牵扯征和空泡征的频率较浸润前组稍高，但两组差异无统计学意义。且本研究中对于CT 值的获取是在病变的3 个不同位置获得的CT值后计算其均值所得，因而不能代替整个病灶的CT 值，因而对于病灶的浸润性与CT值关系，还有待进一步研究。有研究指出区分纯磨玻璃结节良恶性最佳界值为8 mm，亦有研究提出最佳界值为10 mm［16］。而本研究结果表明浸润前组和浸润性病变组区分最佳临界值为14.6 mm，分析最佳界值为8 mm 原因主要由于其研究中恶性病变包含细支气管肺泡癌，而现今理论提出细支气管肺泡癌属于非浸润性病变，归于原位癌；分析最佳界值为10 mm原因主要由于将微浸润性病变归属于浸润性病变；而本研究中将浸润前病变和微浸润性病变归于浸润前病变组，因而其界值增高是正常的。本研究中以性别、病灶长径、有无空泡征为输入变量进行多因素logistic 回归分析显示，病灶长径是分辨浸润前组和浸润性病变组的唯一显着特征，与国内外研究［17］结果相符。故在临床实践中发现CT 图片上呈现纯磨玻璃结节时，病灶长径将是我们鉴别其浸润性的重要依据。

有研究指出，对于混合性磨玻璃结节的中央纤维化长径≤5 mm，病人5 年无瘤生存率高达100%，长径大于5 mm 而小于15 mm 则降至72%，长径在15 mm 以上则降至40%［18］。由此推测，混合性磨玻璃结节中实性病灶越小、实性成分比例越低，则此结节为非浸润性病变或微浸润性病变可能性越大。在本研究混合性磨玻璃结节组中，浸润前组和浸润性病变组在实性成分比例、病灶长径、有无分叶征、有无毛刺征、有无胸膜牵扯征均差异有统计学意义，多因素logistic 回归分析亦显示实性成分比例、病灶长径是分辨浸润前组和浸润性病变组的重要相关因素，是预测混合性磨玻璃结节浸润性的重要指标。然而在对实性成分比例和病灶长径进行综合发现，AUC=0.862，此时灵敏度73.5%，特异度83.9%，高于单一的实性成分比例或病灶长径，表明实性成分比例联合病灶长径，有助于进一步提高浸润前组和浸润性病变组的鉴别。

综上所述，以亚实性肺结节为主要表现的早期肺腺癌LDCT 检查，病灶长径<14.6 mm 是浸润前（包括微浸润性病灶）与浸润性肺腺癌的鉴别要点；对于混合性磨玻璃结节，采用实性成分比例联合病灶长径，则能更好地鉴别病灶的浸润性。由于本研究为单中心、小样本量研究，尚需进一步证实。