杨海涛，康磊，李晓雪

作者单位：秦皇岛市工人医院超声科，河北 秦皇岛 066200

桥本甲状腺炎（Hashimoto thyroiditis，HT）是临床较常见的自身免疫性炎性病症，该病以中青年女性为主，主要病理表现为甲状腺肿大、甲状腺抗体水平增高等［1-2］。调查显示，近年来我国HT 发病率呈逐年上升趋，女性发病率是男性3～4 倍［3］。HT 病人发病早期无明显症状，随病情发展可能进展成甲状腺功能减退，对健康和生活质量造成很大影响。当前，临床对HT 的发病机制尚未完全明确，但普遍认为和自身免疫、生活环境、碘摄入量及遗传等因素有关［4］。临床尚无特殊、针对疗法，主要采取对症治疗，以西医药治疗为主，常用方法为甲状腺素替代性治疗，但部分病人治疗配合度不佳，且长期用药不良反应风险高，整体效果不甚理想［5］。传统医学根据HT 症状表现归入“瘿病”范畴，中医病因病机与气滞、痰凝、血瘀相关［6］。中医对该病是辨证论治，整体上调理。本研究采用自制的清瘿化痰汤及外用中药膏剂结合西医治疗HT，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年2 月至2019 年2 月秦皇岛市工人医院诊治的HT病人74例，均经症状、触诊、细胞学等检查确诊，符合相关诊断标准［7］。中医辨证阴虚火旺痰凝证［8］，表现为颈前肿大，或咽部异物感，伴胸闷不舒、神疲乏力、易激动、纳差；舌红苔薄白，脉弦。纳入标准：（1）确诊为HT，临床资料完整；（2）年龄＞18 岁，且对研究用药无过敏者；（3）知情同意，自愿参加研究者。排除标准：（1）患有甲状腺功能亢进等其他甲状腺疾病者；（2）合并严重脏器器质性病变、神经系统疾病、染色体异常等疾病者；（3）哺乳、妊娠期妇女或合并恶性肿瘤者；（4）治疗依从性较差者。采用随机数字表法分成观察组与对照组，每组37 例。其中，观察组男10 例，女27例；年龄范围为29～58岁，年龄（36.5±3.0）岁；病程范围为1～5 年，病程（3.1±1.1）年。对照组男12 例，女25 例；年龄范围为31～57 岁，年龄（35.8±2.9）岁；病程范围为10 个月～6 年，病程（3.3±0.9）年。两组病人性别、姓名、病情、病程等差异无统计学意义（P＞0.05），可进行对照性研究。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 治疗方法 对照组口服硒酵母片（牡丹江灵泰药业股份有限公司，批号H10940161，批次20160910），每次100～200 µg，每天1 次。甲状腺功能正常者配合心理干预，定期复查；甲状腺功能减退者晨起空腹口服左旋甲状腺素钠片，依照甲状腺抗体水平及时调整剂量。连续用药3个月。

观察组在对照组用药基础上行中医综合治疗：（1）内服中药汤剂，自拟方剂清瘿化痰汤，处方构成：夏枯草、青蒿、醋鳖甲、生地黄各15 g，浙贝片12 g，知母、牡丹皮各9 g，牡蛎30 g。清水煎煮，一日一剂，早晚分服，连续用药3个月。（2）外用中药膏剂，应用自拟自制消瘿膏，处方构成：生黄芪60 g，郁金、当归、肉桂、金银花、杜仲、浙贝各30 g，柴胡、夏枯草、菊花、莪术、赤芍各15 g，黄芩、川芎、芒硝各12 g，红花、天葵子、川楝子各9 g，山慈菇6 g。以上药物研磨成粉，3∶1添加冰片，以适量生姜汁和成软泥状，再加适量凡士林增加润滑和保湿，调配完成。将药膏外敷于双侧甲状腺处、天突穴、双阴陵泉以及双足三里等穴，持续8 h以上，每周3次，连续3个月。

1.3 观察指标 ①治疗前1 天、治疗3、6 个月后抽取病人晨起空腹外周静脉血，应用罗氏ELECSXS 2010 型全自动免疫分析仪，以电化学发光法测定血清甲状腺过氧化物酶抗体（thyroid peroxidase antibody，TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（thyroglobulin antibody，TGAb）、游离甲状腺原氨酸（free triiodothyronine ammonia，FT3）、游离甲状腺素（free thyroxine，FT4）及促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）等指标。②应用飞利浦公司IU22 彩色多普勒超声诊断仪评估甲状腺大小（右叶前后径、左叶前后径、峡部厚度），并测定收缩期峰值血流速度（peak systolic velocity，PSV）、血管阻力指数（resistance index，RI）值。以上检查每4 周一次，取平均值；所有病人均由同名医生及同台仪器进行操作。

1.4 疗效评价 根据HT 治疗效果标准进行评价［8］：（1）基本治愈，症状消失，甲状腺无肿胀，功能恢复正常，TGAb、TPOAb 正常水平或治疗后降低≥95%；（2）显效，症状基本消失，甲状腺肿大、弥漫性损害显着缓解，TGAb、TPOAb 降低＞50%；（3）有效，症状有所缓解，甲状腺肿大、弥漫性损害减轻，TGAb、TPOAb 降低20%～50%；（4）无效，症状无显着改善，TGAb、TPOAb 降低＜19%，或增高。总有效为基本治愈、显效、有效之和。

1.5 统计学方法 通过SPSS 20.0 软件包完成统计学处理，计量数据用x ± s 表示，采用成组t 检验，治疗前后的比较采用配对t检验，计数数据用例（%）表示，以χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后甲状腺功能比较 治疗前两组血清FT3、FT4、TSH、TPOAb、TGAb 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后复查，观察组血清FT3、FT4 水平高于对照组（P＜0.05），TSH、TPOAb、TGAb水平低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 桥本甲状腺炎74例两组治疗前后甲状腺功能指标水平比较/x ± s

2.2 两组临床疗效比较 治疗3 个月后，观察组治疗总有效率为94.59%，对照组为78.38%，组间比较差异有统计学意义（χ2=4.17，P=0.041），见表2。

表2 桥本甲状腺炎74例两组临床疗效比较/例（%）

2.3 两组治疗前后甲状腺大小比较 治疗前两组甲状腺大小比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后，观察组左叶厚度、右叶厚度、峡部厚度均低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 桥本甲状腺炎74例两组治疗前后甲状腺大小比较/（mm，x ± s）

2.4 两组治疗前后甲状腺超声血流动力学比较通过超声观察，观察组治疗后甲状腺动脉PSV 低于对照组（P＜0.05），RI 差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 桥本甲状腺炎74例两组治疗前后甲状腺血流动力学比较/x ± s

2.5 两组远期疗效比较 治疗6 个月后复查，观察组血清FT3、FT4 水平显着高于对照组（P＜0.05），TSH、TPOAb、TGAb 水平显着低于对照组（P＜0.05），见表5。

表5 桥本甲状腺炎74例两组6个月后甲状腺功能比较/x ± s

3 讨论

HT 发病隐匿，早期无明显不适，病程长，进展缓，该病表现为甲状腺肿大，特别是峡部显着，甲状腺功能正常或降低，有些会出现呼吸、吞咽困难等症状，对病人健康和生活质量造成极大影响［9-10］。HT超声影像学表现为甲状腺局部血流增加，回声不均匀，结节样变化［11］。临床以西药甲状腺激素治疗为主，改善甲状腺功能，但长期用药会使病人甲状腺激素水平增高，停药后易反复，所以，探讨中西医结合治疗有着重要意义。

中医学认为HT 属于祖国医学的“瘿病”等范畴，与体质、水土、饮食及情志等有关，病机为禀赋不足，肝郁气结，脾阳不振，脏腑失功，则运化不利，痰湿内生而凝结于颈前［12］。基于此病因病机，以疏肝解郁、化痰散结为原则。临床研究发现，HT 者初期多为阴虚火旺痰凝证［13］。基于此，以自拟处方清瘿化痰汤治疗。方中夏枯草可散郁结、平肝阳；HT病人大多非实热证，而病久火热内生而灼伤人体阴津后致虚热之候，方中用青蒿、知母、生地黄以清虚热，滋阴益气，清热而不损阴，再加用牡丹皮，可活血化瘀，散结消痈；浙贝片可清热化痰，缓解痰饮凝聚；牡蛎可软坚散结，宜治痰火郁结；鳖甲可清热、散结、软坚。诸药合用针对阴虚火旺痰凝之证，共奏清热消肿、化痰散结之功，可标本兼治。

本方根据瘿病病因病机特征，针对颈部肿大等表现，以生黄芪为君药，补气，气足而血行畅，气血皆顺畅。以疏肝理气散郁之柴胡，清利湿热之黄芩为臣药，通顺气机，化散痰湿，祛热毒。半夏、浙贝、夏枯草均可清热化痰，消肿散结。郁金活血解郁，调畅肝气；山慈菇、天葵子化痰散结；金银花、菊花清热解毒；川芎、赤芍、红花、当归清热散瘀；莪术破血行气，消积止痛；川楝子行气疏肝、泄热；杜仲、肉桂阳中求阴，温固元阳；芒硝软坚散结，清火止痛。全方共奏理气滞、活瘀血、化痰凝、清热郁、散肿结之功。外用贴穴位选择颈前甲状腺处（阿是穴）、天突穴、阴陵泉、足三里等穴位，以行气活血、清热解毒、疏肝理脾、化痰散结。瘿病发于颈前，故首先选此处阿是穴。该病是因气血痰郁阻久之化热蕴结发于颈前，因而此处外敷可使药力透过皮肤肌理直到病所而达到治疗目的。天突穴乃任脉循行经咽喉处穴位。且任脉为“阴脉之海”，可通达百脉，调和五脏，特别是该病又责为肝脾肾失调，所以选取天突穴可调节五脏气血，治疗咽喉处病变。另外，瘿病常因情绪失常发病，喜怒不节致肝失条达，肝气郁滞，日久化火，木盛乘土，肝病传脾而不得以运化津液，同时，肾主水功能失常，痰湿内生，痰热互结上至咽喉致使颈前肿大发病［14］。阴陵泉是脾经合穴，是经气最盛大、由此入里会合脏腑穴位，更易使药物作用到脏腑。足三里可燥湿健脾作用。痰湿得以燥化，则脾得以健运，水液输布有常，郁于咽喉处的邪气被祛除，症状可缓解，疾病可渐愈。

临床研究表明，中西医药结合治疗作用互补，不但可促进甲状腺功能快速发展，又可改善临床症状、体征，疗效确切，病人易接受，有着显着优势［15］。本研究中，观察组病人在应用常规西药基础上联用中药清瘿化痰汤，治疗后甲TPOAb、TGAb、FT3、FT4及TSH 均显着优于单纯西药治疗的对照组（P＜0.05）。观察组治疗总有效率达到94.89%，高于对照组的78.38%（P＜0.05）。表明中药清瘿化痰汤可有效降低TGAb、TPOAb 等甲状腺功能指标，缓解炎性反应，提升临床疗效。TGAb 是最早发现的一种甲状腺自身抗体，在机体T细胞功能异常，会使随机性辅助T 淋巴细胞“禁忌细胞”存在，同时与甲状腺抗原和机体淋巴细胞相互作用［16］。研究表明，TGAb和甲状腺组织损伤密切相关［17］。TSH是甲状腺重要正常组分，是一种G 蛋白偶联受体，会受遗传、环境因素影响，让其出现抗原性，导致自身反应性T细胞活化，激发B细胞和浆细胞功能TSH的变异在HT发生中有着很大作用，且重要的自身抗原因素，在病人血清可检出TSH 抗体［18］。在发生HT 时TSH 经诱导TGAb及自身反应性T细胞产生，TSH基因变异会自身抗原性，或其特异性免疫源性抗原激活T细胞，引起免疫应答，而TGAb 对TSH 的抑制性，会增加凋亡受体介导的敏感性，使甲状腺组织受损、萎缩［19］。国内研究表明，TPOAb 经抑制甲状腺过氧化物酶（thyroid peroxidase，TPO）活性可降低甲状腺激素合成，进而缓解甲减症状［20-21］。此外，本研究结果显示，观察组治疗后病人甲状腺形态显着改善，且甲状腺动脉血流动力学指标PSV 低于对照组（P＜0.05），RI治疗前后均无明显变化（P＞0.05）。这可能是因清瘿化痰汤联合常规西药治疗，可有效减少甲状腺激素分泌，减轻交感神经兴奋性，改善心肌代谢，缓解心血管高动力，降低心排血量，进而降低甲状腺动脉血流速。

综上而言，对HT 病人采用中西医结合治疗，可有效提升疗效，改善病人症状，促进并稳定甲状腺功能，并有助于恢复正常甲状腺形态和血动力学，值得临床应用。