王冬，张营，张杰，张锐，张尊路，刘涛，周明
随着神经介入技术的发展，造影剂的临床应用越来越多，造影剂脑病作为一种少见的介入并发症，1970 年被Fisher-Williams 等［1］首次报道，表现为冠脉造影后的短暂性的皮质盲。常见的临床表现有皮质盲、癫痫、意识障碍、局灶性的神经功能缺失症状［2］，多呈自限性，多数预后良好，少数会遗留后遗症，严重者出现致死性脑水肿。本研究报告1 例以脑膜脑炎形式起病的造影剂脑病，临床罕见，同时探讨了介入围手术期关于造影剂脑病的预防，强调了造影剂脑病的早期诊断和治疗的重要性。病人或其近亲属知情同意，本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。
1 临床资料
1.1 一般资料男，58 岁，因“头晕5 h”于2019 年9月22 日入住潍坊市中医院，头晕呈持续性，不敢转头及睁眼，不能行走，伴恶心、呕吐数次，非咖啡色胃内容物。既往高血压、冠心病10余年，1月前曾因“头晕”于该院行颅脑磁共振血管成像（MRA）示右侧椎动脉起始部显影不清。神经科查体：血压160/80 mmHg，神志清，精神差，言语清晰，双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反射灵敏，水平眼震，双侧面纹对称，伸舌居中；四肢肌力、肌张力正常，腱反射正常，双侧病理征未引出，感觉共济检查不合作，脑膜刺激征阴性。入院颅脑CT 示左侧丘脑腔隙性梗死灶。病人持续性头晕，近期颅脑MRA示右侧椎动脉显影不清，考虑椎动脉急性闭塞可能性大，予急症行全脑血管造影术。
1.2 诊疗经过病人仰卧位，双侧腹股沟区常规消毒、铺巾，右侧腹股沟下1.5 cm，股动脉穿刺点以2%利多卡因局麻。Seldinger技术置5F动脉鞘，5F猪尾及单弯导管行主动脉弓及全脑血管造影：未见明显异常。穿刺点压迫止血，病人安返病房。术中应用造影剂碘克沙醇注射液（碘离子浓度270 g/L，南京扬子江药业）200 mL。
术后1 h 出现精神紧张、躁动不安，体温38 ℃，血压170/90 mmHg；谵妄，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，四肢肌张力增高，双侧巴氏征阳性，颈抵抗，颌下4指。病人突发躁动、发热，脑膜刺激征及锥体束征阳性，提示脑膜脑炎可能；考虑数字减影血管造影（DSA）后出现上述症状，造影剂脑病不除外。予地佐辛、咪达唑仑镇静，补液水化加速造影剂代谢，甘露醇、速尿、地塞米松联合减轻脑水肿；密切观察并进一步查脑脊液及神经影像指导诊疗。术后15 h 腰椎穿刺，脑脊液无色透明，压力：110 mmH2O；脑脊液常规：糖5.0 mmol/L、蛋白质0.649 g/L（略偏高）、脑脊液生化未见异常。血常规：白细胞12.69×109/L，中性粒细胞百分比85.7%，中性粒细胞绝对值10.87×109/L，余无异常；颅脑磁共振弥散加权成像（DWI）示右侧额叶皮层下高信号，ADC 低信号，如图1 所示，考虑造影相关性小缺血灶；因烦躁未能配合完善磁共振其他序列检查。结合脑脊液化验检查无明显异常，脑膜脑炎诊断依据不足，考虑造影剂脑病，继续对症、支持治疗。
图1 以脑膜脑炎形式起病的造影剂脑病的58 岁男性颅脑磁共振成像（MRI）：A 为右额侧叶皮层斑片样弥散加权成像（DWI）序列高信号；B为ADC值减低
2 结果
术后第3天，症状好转，神经系统查体无明显阳性体征。治疗1周痊愈出院。
3 讨论
造影剂脑病是血管内介入手术的少见并发症，临床报道过去应用高渗、离子型造影剂其发病率达4%，近年来随着等渗、非离子型造影剂的应用其发病率降至0.3%～1.0%［3-4］。
造影剂脑病的发病机制多数认为与血脑屏障的损伤有关，正常情况下造影剂不应透过血脑屏障，高渗离子型造影剂被认为可引起血管内皮细胞收缩、损坏细胞间紧密连接，使得造影剂渗透到脑组织中［5］。进一步研究表明造影剂的神经毒性作用不仅和渗透压、离子型有关，还与它的理化特性、用量、浓度、体内滞留时间、脂溶性，以及脑血管病变程度相关［6］，均可引起血管内皮细胞释放内皮素从而改变内皮细胞的通透性导致血脑屏障的破坏［7］。研究认为造影剂脑病的危险因素与长期高血压、肾功能损伤、造影剂温度低、脑梗死急性期有关［8］。长期高血压可引起脑血管调节功能受损，被认为是最重要的因素。
造影剂脑病早期影像与急性脑血管病相似。典型颅脑CT 影像表现：蛛网膜下腔强化、大脑皮层强化、脑水肿，与脑梗死鉴别；出血性病变CT值多在30～45 HU，而造影剂CT 值多在80～160 HU，与脑出血鉴别［9］。然而临床23%～54%的病人有典型CT 影像，而没有临床症状；也有部分没有明显影像学异常［10］。关于MRI 影像，病例资料较少，一般认为脑回T2 液体抑制反转恢复序列（FLAIR）、DWI 像高信号，不伴ADC低信号是造影剂脑病的典型表现［11］。
造影剂脑病的治疗主要是对症支持，充分水化、术后监护、观察病情是首要推荐［9］。糖皮质激素可能在减轻脑水肿、稳定血脑屏障方面起到一定作用［3］。甘露醇也是临床常用的减轻脑水肿药物，但是影响血脑屏障通透性，可导致造影剂渗透到脑组织中［12］。有报道对诊断造影剂脑病的肾功能不全病人行血液透析可缓解神经功能；也有报道血液透析使尿素水平快速下降从而导致血浆渗透压减低引发脑水肿加重［13-14］。对于严重脑水肿，必要时需要去骨瓣减压［15］。
造影剂脑病发病率低，有自限性，多数预后良好［16］，因此被重视程度低，但有报道少数仍会遗留后遗症，严重者有致死性脑水肿［17］。针对造影剂脑病防治给出以下建议：（1）鉴于有研究认为低剂量也可引发造影剂脑病［17］，术前常规碘过敏实验［7］；（2）若心功能允许，围术期充分水化加速造影剂代谢；（3）术中在保证影像达到诊断需要的前提下减少造影剂的用量、降低浓度、注意注入速度和温度；（4）围术期血压控制在合理范围，避免血压剧烈波动；（5）新发脑梗死病人，除非必须，建议急性期后再行介入。
本研究报告了1例以脑膜脑炎形式起病的造影剂脑病，它的发生考虑与长期高血压、入院前呕吐多次存在容量不足导致肾灌注下降继发肾损伤有关，碘造影剂的化学毒性损伤血脑屏障诱发脑组织的变态反应所致。它的发生与此次入院的病因之间无明确的关联性。本研究强调了对造影剂脑病的早期诊断、早期治疗，以及重视预防的理念，关键是加强围手术期管理，可以减少不可逆性损坏及严重不良预后事件，以希望最大程度以减少造影剂脑病的发生。
