杜欣月

【中图分类号】R730.4 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2014）08-0063-01

子宫肌瘤（myoma of uterus）为女性生殖器官最常见的良性，是由子宫平滑肌细胞增生而形成，故称为子宫平滑肌瘤。多发生于30～50岁的妇女，以40～50岁最为多见。据报道，35上的妇女约20%子宫内存在肌瘤。

【病因】

迄今为止，子宫肌瘤的病因尚不明了。大量临床观察和实验证明子宫肌瘤是一种性激素依赖性肿瘤，与过多的雌激素刺激有关。雌激素能使子宫肌细胞增生、肥大、肌层变厚、子宫增大，尤其在只有雌激素作用而无孕激素作用时较易发生。可能是发生肌瘤部位的组织选择性地保留较高浓度的雌激素或肌瘤部代谢能力不足，使雌二醇浓度过高。除此外，也认为神经中枢活动对肌瘤的发病也可能起重要作用。但其真正原因、机制尚未完全被证实。

【病理】

子宫肌瘤为实性球状形结节，表面光滑，肌瘤周围的子宫肌层受压形成假包膜，因此与周围组织有明显界线。血管由外穿入假包膜供给肌瘤营养，肌瘤越大血管越粗。受压后可发生循环障碍，使肌瘤发生各种退行性变，如玻璃样变、囊性变、红色变、肉瘤变及形成营养不良性钙化。肌瘤一般为白色、质硬，切面为旋涡状结构。肌瘤生长在体部，偶尔生长在颈部，可为多发性，也可为单发性，大小悬殊较大，一般为中等大小。

显微镜下，肌瘤由皱纹状排列的平滑肌纤维相交叉组成，肌纤维束间有或多或少的结缔组织纤维，旋涡状，细胞大小均匀，呈卵圆形或杆状，核染色较深。

【诊断及鉴别诊断】

（一）临床表现

1.症状：子宫肌瘤症状的出现与肌瘤生长部位、生长速度及肌瘤有无变性有着密切关系，小的肌瘤可无症状。其主要症状如下：

（1）月经改变：多数患者有经量增多，经期延长，不规则阴道出血等。

（2）盆腔肿块：肌瘤较大时，患者自觉下腹部有肿块，为实质性，膀胱充盈时上升。

（3）白带增多：肌壁间肌瘤使子宫腔面积增大，内膜腺体分泌增加及盆腔充血，导致白带增多。

（4）压迫症状：较大肌瘤压迫邻近器官时，可引起尿频或便秘，压迫膀胱颈可引起尿潴留。压迫输尿管可致肾盂积水

（5）疼痛：一般无明显疼痛症状，但如果较大肌瘤压迫盆腔结缔组织及神经、盆腔粘连或浆膜下肌瘤蒂扭转及肌瘤红色变性时，可出现急性腹痛。

（6）不孕：文献报道为25%～40%.不孕。肌瘤如果压迫输卵管使其阻塞、扭曲或子宫腔变形，黏膜下肌瘤影响孕卵着床时可致不孕症。

（7）继发性贫血：若长期月经过多，可导致继发性贫血。

2.体征：妇科检查可发现子宫增大，表面不平，有单个或多个结节，质硬，浆膜下肌瘤可扪及质硬肿块与子宫有蒂相连，活动；如为黏膜下肌瘤，子宫可均匀增大；如为黏膜下肌瘤脱出于阴道内，在阴道内可见红色、实质性、表面光滑的肿块：如合并感染，表面可有渗出液及溃疡形成，分泌物有臭味。子宫颈肌瘤时，宫颈一唇被肌瘤占据，另一唇被拉平，变薄，正常大小的子宫体则被推向腹腔。

（二）诊断标准

1.症状：月经量增多，经期延长，有规则阴道出血，白带增多，血性、脓性或伴臭味，盆腔包块及伴随的压迫症状、疼痛、不孕及继发性贫血。

2.体征：妇科检查子宫增大、结节、不平，单个或多个结节、质硬等。

3.辅助检查：B超、探测宫腔、子宫输卵管造影、宫腔镜等可协助诊断。

（三）鉴别诊断

1.妊娠子宫：停经及早孕反应，子宫大小与停经月份相符合。

2.子宫腺肌病：及子宫腺肌瘤有继发性、渐进性加剧的痛经，腺肌病时子宫均匀增大，一般不超过2～3个月妊娠大小，且伴有经前、经时子宫增大，经后缩小。子宫腺肌瘤时，子宫有局限性、质硬的结节状突起。

3.卵巢肿瘤：无月经改变，多为偏于一侧的囊性肿块，可与子宫分开，但实性卵巢肿瘤常可误诊为浆膜下肌瘤，肌瘤囊性变也易误诊为卵巢肿瘤。

4.盆腔炎性包块：有盆腔感染病史，肿块边界不清，与子宫粘连或不粘连，抗感染治疗后症状体征好转。

5.子宫畸形：双子宫与残角子宫易误诊为子宫肌瘤，通过检查可协助诊断。

6.子宫肌性肥大：患者一般有多产，子宫均匀性增大，探测子宫无变形，B超检查未见肌瘤结节。 l

7.子宫颈癌：较大带蒂黏膜下肌瘤脱出于阴道内并伴有感染、溃疡、引起不规则出血及恶臭排液，易与外生型子宫颈癌相混淆，应通过细胞学检查及病理检查鉴别。

【治疗】 {

对于子宫肌瘤的治疗原则，必须根据患者年龄、生育要求、症状、肌瘤大小等情况全面考虑，可分为如下几种治疗方法。

（一）非手术治疗

1.随访观察：对于肌瘤小，无症状者，可不治疗，严密随访观察，可3～6个月随访一次。

3.激素类药物治疗

（1）雄激素：对抗雌激素，控制子宫出血及延长月经周期。

（2）促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）：GnRHa可抑制垂体、卵巢功能，降低雌激素水平，适用于小肌瘤、更年期或绝经期患者。

（3）米非司酮：用药后可使体内孕激素和雌激素水平下降，长期使用可导致闭经，子宫肌瘤萎缩变小。

（二）手术治疗

手术治疗是治疗子宫肌瘤常用的方法。根据肌瘤的大小、数目、生长部位及对生育的要求等采用相应的手术方式。

（2）经腹或经腹腔镜子宫肌瘤剔除术：适用于年轻患者或需保留生育功能的患者，对子宫切除术有顾虑的患者可行子宫肌瘤剔除术，然后行子宫整形术。

（3）经阴道黏膜下肌瘤扭除术：黏膜下肌瘤若已脱出子宫颈坠入阴道，可自阴道将蒂扭断摘除肌瘤，然后用刮匙刮除残留之蒂部。

3. 宫腔镜下手术治疗黏膜下肌瘤：对于较小的黏膜下肌瘤可应用宫腔镜下电切术。

1.子宫次全切或子宫全切术：对于肌瘤较大、生长迅速.或者临床症状明显，患者无生育要求，已近更年期或绝经期者，可行子宫次全切除术或子宫全切术，保留一侧或双侧附件，为子宫肌瘤最彻底、最可靠的治疗方法。可行开腹手术或腹腔镜手术行子宫次全切或子宫全切术。

【疗效及预后】

1、药物治疗可缓解症状及控制症状，但达不到根治的目的，停药后症状可再次出现。

2、子宫肌瘤切除术据报道手术后的复发率为39.2%.剔除的肌瘤数目越多，复发率越高，手术后平均妊娠率可达40%。

3、子宫切除术可达根治。

【随访】

1.药物保守治疗者定期随访，观察疗效。

2.子宫肌瘤剔除术者，手术后3～6个月随访一次，了解肌瘤有无复发。80%肌瘤复发者发生于手术后28个月以内。