何明
摘要：目的：探讨寰椎后弓开门减压、寰枢椎后侧植骨融合治疗陈旧寰枢椎脱位的手术疗效。方法：总结我科自2009年7月-2010年3月间我院收治陈旧性寰枢椎脱位中有4例接受寰椎后弓开门减压寰枢椎后侧植骨融合手术，其中陈旧性齿状突骨折并寰枢椎脱位1例，寰椎横韧带损伤3例，病史2-10月，均行后路椎弓根螺钉系统复位固定、寰椎后弓单开门减压，寰椎后弓与枢椎椎板棘突间髂骨取骨植骨融合。结果：4例患者术后上肢疼痛缓解，颈部慢性疼痛消失。术前4例JOA评分均为16分，术后1周JOA评分均为17分。影像学检查可见术后寰椎平面椎管容积明显增大，齿状突后缘距寰椎后弓前缘间距术后平均增加17.5mm。随访3-6月，脊髓损伤表现消失，X线片显示寰枢椎复位后位置良好，未出现钉棒或断裂松动，植骨愈合良好。结论：寰椎后弓开门减压寰枢椎后侧植骨融合治疗陈旧寰枢椎脱位是一可靠有效的治疗方法。
关键词：陈旧性寰枢椎脱位脊髓损伤开门减压寰枢椎融合
【中图分类号】R683.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2014）08-0268-01
作者自2009年7月-2010年3月间在我院住院治疗的陈旧性寰枢椎脱位患者中有4例行寰椎后弓开门减压、寰枢椎后侧植骨融合，效果满意，汇报如下：1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年7月-2010年3月间我院收治陈旧性寰枢椎脱位患者中有4例接受寰椎后弓开门减压、寰枢椎后侧植骨融合手术，男3例，女1例，年龄21-42岁，有颈部外伤史3例，不明原因寰枢椎脱位1例，病史2-10月，其中陈旧性齿状突骨折并寰枢椎脱位1例，寰椎横韧带损伤3例，均行后路椎弓根螺钉系统复位固定、寰椎后弓开门减压，寰椎后弓与枢椎椎板棘突间髂骨取骨植骨融合。按照谭明生等分型均属于T2型。3例均表现为颈部疼痛，一侧或双侧上肢疼痛，Hoffman征（+）2例，肌力4+级。X线片及MRI均证实有寰枢椎脱位，术前MRI片失状面脊髓压迫。颈部后伸X线片示寰枢椎脱位可复位。
1.2 手术方法
全麻后，取俯卧位，颈椎后正中纵行沿项韧带中央电刀切开，向两侧自动撑开器撑开，显露寰椎及枢椎后弓，于C1、2椎弓根定位，开口器开口，手锥钻入，探子探4壁为骨性，植入椎弓根螺钉，寰椎用钉20×3.5mm，枢椎用钉30×3.5mm，将连接棒折弯后植入，对寰椎提升，寰枢椎之间加压复位后，拧紧螺帽固定，于螺钉内侧2mm处（离进钉点约5mm）用尖嘴咬骨钳咬断寰椎后弓后侧皮质，将连接较好的一侧作为开门轴，另一侧完全咬断，神经剥离子仔细分离粘连，将咬断侧撬起开门减压，以缝合线将开门侧寰椎后弓悬吊于连接棒上，处理植骨面，从髂骨取骨修为骨粒及骨条植入寰椎后弓和枢椎之间。放置引流，缝合伤口。术后处理术后2天拔除伤口引流管。抗生素应用3-5天，防止伤口感染，术后应用地塞米松10mg3天；术后5天颈托辅助外固定下地。
1.3 CT测量
手术前后测量：齿状突完整者测量齿状突后缘距寰椎后弓前缘间距，齿状突骨折者测量齿状突尖部后缘距寰椎后弓前缘间距及齿状突基底后上缘距寰椎后弓前缘间距。
2 结果
3例患者手术顺利，术中出血160-400ml，手术时间120-140分钟。术后伤口一期愈合。上肢疼痛缓解，颈部慢性疼痛消失。术前3例JOA评分均为16分，术后1周JOA评分均为17分。影像学检查可见术后寰椎平面椎管容积明显增大，寰枢椎脱位已复位，旋转轴侧位置良好。CT测量3例齿状突完整者术前齿状突后缘距寰椎后弓前缘间距平均5.5mm，术后齿状突后缘距寰椎后弓前缘间距平均23.0mm，术后平均增加17.5mm。齿状突骨折者术前齿状突尖部后缘距寰椎后弓前缘间距16.0mm，齿状突基底后上缘距寰椎后弓前缘间距7.0mm，术后齿状突尖部后缘距寰椎后弓前缘间距22.0mm，术后齿状突基底后上缘距寰椎后弓前缘间距23.0mm，术后增加16.0mm。随访3-6月，脊髓损伤表现消失，X线片显示寰枢椎复位后位置良好，未出现钉棒或断裂松动，植骨愈合良好。
3 讨论
3.1 陈旧性寰枢椎脱位手术选择
陈旧性寰枢椎脱位中部分患者，若脊髓压迫以寰椎后弓为主者仅行后侧减压即可，如果脊髓前方也存在压迫时，有两种情况，一是前方压迫较轻者仍然从后侧减压，这样手术简单，创伤小，我们观察大部分患者术后脊髓损伤症状减轻。二是前方压迫严重且不能很好复位者则需前方经口减压。对于仅行后方减压的患者，我们以往是行复位固定后切除寰椎后弓减压，这样减小了植骨床，部分患者不得不采取枕颈融合，从而丧失了颈部大部旋转功能。
3.2 寰椎后弓开门对椎管的影响
从本组患者手术前后比较发现，寰椎后弓开门后能够很好增大齿状突后缘距寰椎后弓前缘间距，和齿状突基底后上缘距寰椎后弓前缘间距，这样使得脊髓向后移位，有效减轻脊髓压迫。
3.3 减压寰枢椎后侧植骨融合优缺点
寰椎后弓开门减压寰枢椎后侧植骨融合优点：这种术式既做到了脊髓减压又增加了植骨面，增加了寰枢椎融合机率。做到寰枢椎短阶段固定融合，减少了枕颈融合机会，增加了颈部活动范围。如果寰椎后弓切除后，后路植骨面减少，大部分情况下不得不采取枕颈融合，而减小了颈椎旋转范围。寰椎后弓开门减压寰枢椎后侧植骨融合缺点：这种减压不能很好对寰枕膜及寰枢椎后方增生瘢痕切除，如果脊髓压迫非常严重则不适合此种术式。
3.4 寰椎后弓开门减压寰枢椎后侧植骨融合适应症选择
寰椎后弓开门减压适合于寰枢椎脱位为可复性脱位，脊髓压迫不甚严重者，尤其适合于脊髓后方压迫者。如果寰枢椎脱位后由于瘢痕粘连固定或已骨性融合不能很好复位则不适合此种术式，不能复位者仅切除后弓不能很好地对脊髓减压。如果脊髓压迫严重或者脊髓压迫以前方的齿状突压迫为主且不能很好复位者也不适合此种术式，这时仅行寰椎后弓切除减压是不够的，必须结合前路减压。
3.5 寰枢椎脱位术中复位
寰椎后弓开门减压寰枢椎后侧植骨融合能够有效的增加寰椎椎管矢状径，减轻脊髓压迫，从而改善了脊髓损伤症状，增加寰枢椎植骨面，增加融合几率，减少枕颈融合几率。
参考文献：
[1] 谭明生，张光铂，王文军，等.寰枢椎脱位的外科分型及其处理对策[J].中国脊柱脊髓杂志，2007，17（2）：111-115.
[2] 马维虎，徐荣明，孙韶华，等.枕颈固定技术在上颈椎不稳中的应用[J].中华创伤杂志，2005，21（5）：383-385.
