黄丹 董湘玉 陈颜
摘要： 总结董湘玉教授运用经方治疗失眠的经验，并阐述用和胃法治疗失眠的病因病机。当今社会，生活方式的改变和节奏加快，给人们带来了胃肠道和精神方面的双重负担，伴有消化系统症状的“胃不和”型失眠成为临床常见病证。“胃不和则卧不安”是胃肠病变影响睡眠的总病机，虽然历代医家各有阐述，总不出虚证与实证两个方面。董教授立足临床，以经典为指导，善用经方治疗失眠，并强调有是证用是方，审证求因。
关键词： 失眠；经方；名医经验；董湘玉
不寐在《伤寒论》称其为“不得眠”、“不得卧”和“卧起不安”等，是指睡眠不足或睡不深熟的一种病症。临床屡见不鲜，治疗亦较棘手。中医历来注重睡眠，从古至今，中医医家各有其不同的对不寐的认识。早在《素问·逆调论篇》中，就有“胃不和则卧不安”的记载。在《金匮要略·血痹虚劳病》中亦有“虚劳虚烦不得眠”的论述。《景岳全书·不寐》分析：“不寐虽病有不一，然惟知邪正二字则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐；其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足而。有邪者多实，无邪者皆虚”。
有调查发现有 9%～15%的人受某种慢性失眠的困扰[1]。由于失眠，使得人们的日常生活、工作和交际受到了影响，另外它还可能导致其他一些心理障碍，比如抑郁和焦虑[2]。在跟师临证中发现，部分患者除了失眠的同时，还伴有“胃不和”的表现如嗳气、脘腹不适、反酸、呕逆、大便不调等。对于此类临床表现的患者，董教授在常以经方治疗，使得“胃和而卧安”。
当今生活节奏加快，人们饥饱失常，产生了诸多胃肠病变。一方面工作压力大，人们精神负担较重，焦虑、抑郁多发，另一方面或暴饮暴食，或饥饱失调，脾胃受损，致虚成实，而致心神失养或心神不安，而造成失眠。这就是胃肠道病变影响睡眠导致失眠，“胃不和则卧不安”一语出自《素问·逆调论篇》[3]：“阳明者胃脉也，胃者六腑之海，其气亦下行，阳明逆不得从其道，故不得卧也。《下经》曰：胃不和则卧不安。此之谓也。”
此处的“卧不安”即有不能平卧之义，也有不能眠之义，后世认为胃的虚证或实证，只要不舒畅就会导致睡眠的异常。董湘玉教授是第五批全国名老中医，从医数十年，善用经方治疗神志疾病，笔者有幸跟师临症，现将导师用经方和胃治疗失眠的经验介绍如下：
1案例举例
1.1 小柴胡汤验案
患者伍某某，女，65岁，见反复失眠半年，大便不成形，晨起加重，口苦，情绪抑郁，舌淡红，苔薄白，脉弦。多次服用中药方效不佳，遂就诊董老师，董老师四诊合参后指出，该患者适合用小柴胡汤加减拟方如下：炒柴胡12g，黄芩10g，党参10g，姜半夏12g ，生姜3片，厚朴12g，佛手12g，苍术10g，延胡索12g，炒谷芽12g，陈皮10g，姜黄连6g。6剂后患者失眠明显改善，口苦，胃痛、腹胀较前有所减轻，大便2次/天且基本成形，仍食欲欠佳。原方再进6剂获良效。
按：升降出入是气机运动的基本形式，《素问·六微旨大论》曰：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危，故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏，是以升降出入，无器不有。”此患者平素性格内向，喜生闷气，致肝胆气郁兼脾胃湿食痰邪郁滞，故而口苦、胃痛、腹胀、纳差，治用小柴胡汤加减，柴胡疏透少阳经中邪热，黄苓清泄少阳胆腹邪热，两者合用经腑同治，生姜与半夏则和胃降逆，因而小柴胡汤可疏利气机、通达三焦、调和上下，能使胃中湿化食消而脾胃升降复常，枢机开阖有度则气机出入有序，该患者口苦、情绪抑郁，不寐兼有少阳证，故而见效。
1.2四逆散验案
患者许某，女性，65岁，不寐，梦多，易醒，入睡困难，醒后不易入睡，每晚可断续睡4h左右，伴胃脘痞闷，不思饮食，嗳气，头晕，乏力，矢气频频，口干不欲饮，畏寒，大便干燥，日1行。病后曾予诊治，曾内服补益中药治疗，疗效欠佳，舌暗红，苔薄白，脉弦而有力。辨证属少阳病，以四逆散加味治之。柴胡12g，白芍12g，枳实12g，茯苓30g，苏梗15g，生龙骨30g，生牡蛎30g，炙甘草6g。7剂，水煎服，日1剂。
二诊（2013年6月16日）：睡眠较首诊好转，入睡时间增加到5-6小时，嗳气，胃脘痞闷、症状改善，头晕、心烦消失，大便调，仍乏力、汗出、口干不欲饮，舌暗苔薄白，脉弦。上方加沙参12g，麦冬12g滋阴清热。颗粒剂，7剂。
按：四逆散由柴胡、枳实、芍药、炙甘草4味药组成，载于《伤寒论》少阴篇中，治疗因阳气郁滞而四肢逆冷，后世认为是疏理气滞的基本方，以调畅气机为主，所治四逆是因气机不畅，患者胃气郁滞，气机不畅，以四逆散调畅气机，调和肝脾、调达气血，芍药平肝养营、疏利血脉；柴胡疏肝利胆、透达阳郁；枳实降胃导滞；同时加茯苓、苏梗、生龙骨牡蛎助四逆散和胃安神。可使阳郁得达、气血和调，则自然安寐。
1.3半夏厚朴汤、半夏泻心汤合方加减验案
患者何某，男，44岁，2014年8月14日首诊，患者眠差，多梦，易醒，胃胀，口苦，便溏，一日两次，舌苔厚腻，黄白相间，脉弦。方以半夏厚朴汤合半夏泻心汤合方加减，如下：半夏12g，厚朴15g，茯苓20g，黄连5g，黄芩10g，甘草6g，川芎10g，苍术10g，陈皮12g。7剂，水煎服，日1剂。
二诊（2014年8月21日）：患者服药后，症状缓解，失眠较前明显缓解，可入睡6小时，但梦多，感胃胀较前均好转，口不苦，舌暗苔白腻微黄腻，脉弦。上方加炒枣仁15g，7剂，水煎服。
按：半夏泻心汤出自张仲景的《伤寒论》，是调和肠胃的经典方剂，又是“和”法的代表方，治疗少阳病误下致脾胃寒热错杂 ，痞塞不通 ， 而出现的心下痞满而不痛的代表方剂。具有辛开苦降、平调寒热、调理气机、补气和胃、固摄中焦的功效。而半夏厚朴汤是治疗郁证的代表方剂，因脾之升 ，胃之和降功能失调导致阴阳上下不和， 阳不入阴出现失眠之症。为此本方治疗之旨在于用人参 、大枣甘草温补脾阳 ， 以助升降之功，用半夏 、干姜辛温开结以消痞，用黄连 、黄芩苦泄清热以降胃气之逆 ，七药合用共奏辛开、苦降和解心下寒热、温补和中之能。脾胃的升降枢纽功能如常则阴阳上下调和，如此不治失眠而失眠自治。
2 体会
胃主通降，以降为和，不和则营卫失调、阴阳失交则失眠。不寐治疗关键在辨证论治，同病异治，异病同治，灵活加减是其精髓。临床董教授提出是证用是方，并指出需灵活选用经方，才能有很好的疗效。特别指出应针对不同证候选用相适宜的经方。火热证里痰火证失眠者，热重则以半夏泻心汤、温胆汤，痰重而热轻则用半夏厚朴汤，如案例3；实热证失眠，则常用大黄黄连泻心汤，栀子鼓汤；腑热证则常用大承气汤；阴虚证者用甘麦大枣汤、甘合知母汤、百合地黄汤、麦门冬汤、酸枣仁汤；阳虚证致失眠者心阳虚喜用桂枝加龙骨牡蛎汤，脾阳虚用补中益气汤，肾阳虚则以附子干姜汤、金贵肾气汤、附子汤；虚劳证则喜用酸枣仁汤。董教授并强调经方应用时也要注意随证加减，药量也应因人因证而异，不能生搬硬套、原方照抄。而且可以两个或两个以上的经方结合随证使用，能取较好的疗效。经方还可配合时方、土方，取长补短，提高临床疗效。3个案例中均有完美的体现。
失眠症的治疗是复杂且长程的治疗，不能偏执于某个方药的作用，要重视病人的心理、生活习惯等方面的调节才能治愈。
参考文献：
[1] Edinger JD， Means MK. Cognitive-behavioral therapy for primary insomnia[J]. Clin Psychol Rev. 2005 ，25（5）：539-558
[2]Espie CA，Broomfield NM， MacMahon KM，et al. The attention-intention-effort pathway in the development of psychophysiologic insomnia： a theoretical review[J]. Sleep Med Rev. 2006 ，10（4）：215-245.
[3] 何永，马君，何敬华.黄帝内经素问[M].北京：中国中医药出版社，2006：112
