李大有

摘要：目的：探讨剖宫产术后再次妊娠的分娩方式。方法：通过对108例剖宫产术后再次妊娠产妇的分娩方式，母婴并发症的回顾性分析，将其中再次剖宫产80例与随机抽取同期首次剖宫产80例进行对照，将其中剖宫产术后阴道分娩28例与随机抽取同期非瘢痕子宫阴道分娩28例进行对照。结果：108例中45例阴道试产，29例成功，成功率64.44%。再次剖宫产80例，手术产率75.12%。剖宫产术后阴道分娩组无新生儿窒息，产后出血率、先兆子宫破裂与对照组比较差异无显着意义。再次剖宫产产后出血量，平均住院日比剖宫产术后阴道分娩组高，差异有显着性意义。产后出血量、粘连发生率较对照组同期首次剖宫产组高， 差异有显着性意义。结论：剖宫产术后再次妊娠分娩并非是绝对剖宫产指征，符合阴道分娩条件者，在严密监护下，阴道分娩是安全的。

关键词：剖宫产术后再次妊娠；阴道分娩；成功率

剖宫产就是剖开腹壁及子宫，取出胎儿。剖宫产手术是产科主要手术之一，解决了许多难产和异常妊娠。近年来，世界各地剖宫产率有逐年上升的趋势，国内报道由于生育年龄的增大，以及人们对医疗事故诉讼的顾虑，剖宫产率明显增加，有的医院剖宫产率达到63.5%[1]。剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择已成为产科工作者关注的话题。这种方式的选择成为产科突出的问题。本文对我院剖宫产术后再次妊娠分娩者108例的分娩方式进行回顾性分析，以探讨剖宫产术后再次妊娠的分娩方式，报告如下。

1资料与方法

本院2009年4月至2014年12月6年间剖宫产术后再次妊娠分娩108例，占同期分娩总数的2.23%（ 108/ 4840） 再次剖宫产80例，剖宫产术，后阴道分娩28例。产妇年龄22～44岁，孕次，2～4次，产次1～3次，孕周32+6周～41

+6周，距上次剖宫产时间 1年8个月至12年。其中 <2年4例，2～5年90例，6～10年8例，>10年6例，前次手术为子宫下段横切口者104例，宫体部纵切口者6例。

2方法

对108例剖宫产术后再次妊娠的分娩方式，分娩结局及婴儿并发症进行分析，同时再次剖宫产80例与同期首次剖宫产80例，剖宫产术后阴道分娩，28例与随机同期非瘢痕子宫阴道分娩28例进行比较。

3.统计学处理

SPSS10统计软件包进行统计学处理，计量资料以均值+标准差（）表示，应用t检验，计数资料应用x2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

4.结果

4.1分娩方式

108例剖宫产术后再次妊娠试产45例，占41. 6%， 成功28例，成功率64.44%，其中产钳4例，胎吸3例，无子宫破裂发生，改行剖宫产的16例中胎儿窘迫8例，先兆子宫破裂2例，宫缩乏力导致滞产8例。剖宫产术后再次妊娠剖宫产80例，占70. 6%。

4.2剖宫产术后阴道分娩与随机阴道分娩比较

表1 剖宫产术后阴道分娩与随机阴道分娩比较

剖宫产术后阴道分娩与随机阴道分娩组产后出血量，平均住院日及新生儿窒息差异无显着性意义（ P>0. 05）。

剖宫产术后阴道分娩产后出血量为148.9+11.3m l，平均住院日为3.5+0.5天， 新生儿窒息为0例；再次剖宫产产后出血量为 268. 2±23. 2m l，平均住院日7.2±0. 21天，新生儿窒息为3例，两组相比产后出血量，平均住院日差异有显着性意义（ P<0. 05），新生儿窒息两组比较，差异无显着性意义（ P>0. 05） 。

表 2 再次剖宫产与随机同期首次剖宫产比较

两组相比，产后出血量，粘连情况，切口乙级愈合情况，差异有显着性意义，P<0.05，平均住院日及新生儿窒息差异无显着性意义（ P>0. 05）。

5.讨论

近年来，由于多种因素影响，剖宫产指征逐渐放宽，世界各地剖宫产率均有上升趋势，围生儿死亡率却没有降低，相反，由剖宫产术带来的母婴并发症机率却有所增长，可见剖宫产术对母婴并不是绝对安全的分娩方式。剖宫产后再次妊娠如何选择分娩方式，一直存在争议[2]。其重点在于瘢痕子宫能否承受产程中的宫腔压力而不破裂，随着现代剖宫产手术方法的改进，无菌技术日益发展，子宫切口愈合良好。近年剖宫产后再次妊娠者阴道分娩的人数逐渐增多。近年来子宫横切口被广泛推荐使用，子宫切口愈合质量明显改善，而且医院具有随时输血、手术的条件，使瘫痕子宫产妇阴道试产机会增加，但另一方面随着医疗技术进步，生活水平的提高，剖宫产手术越来越安全[3]，缝合技术与新产品的应用使得手术切口更美观.还有孕妇对分娩阵痛的恐惧，再加上医师在知情告知时强调瘫痕子宫会引起子宫破裂处理产程时更为慎重，如继发性宫缩乏力时不敢使用催产素，社会期望值过高，医患关系紧张，医疗纠纷增加，患者要求绝育，医院追求经济指标，部分医务人员为减少风险，主观上倾向于再次剖宫产结束妊娠，使得人们更多地选择剖宫产作为分娩方式。剖宫产术后再次妊娠，如果再行剖宫产手术，会给患 者带来巨大的危险性，发生并发症的机会也大大增加。也可避免再次手术给患者带来的危险性及并发症，有研究结果显示再次剖宫产史孕妇腹腔粘连和胎盘粘连发生率增高；而试产成功的孕妇产后恢复快，住院时间缩短，住院费用低，减轻了患者的手术痛苦和经济负担，同时降低剖宫产率[4]。与剖宫产儿相对比，阴道分娩儿在分娩过程中经阴道挤压，使其避免大量肺液潴留所致的湿肺，新生儿呼吸窘迫综合征等并发症。据多数文献资料显示，剖宫产率控制在22%-2 4%之间，高危围生儿病死率、新生儿窒息率被降低到相对的最低水平，超出这个范围后，由它所引起的母婴并发症报道却日渐增多[5]。如何降低过高的剖宫产率引起了普遍关注。只要严密观察整个产程，发生并发症及时处理，剖宫产术后再次妊娠阴道分娩是可行的。

总之，剖宫产术后再次妊娠提倡阴道分娩，提高瘫痕子宫妊娠的阴道分娩率，与再次剖宫产相比利多弊少，可减少再次剖宫产给患者带来的各种危险和并发症，减轻患者的痛苦和经济负担，对于剖官产后再次妊娠的产妇，在严格掌握适应证和禁忌证后，要充分给予试产的机会，以提高剖宫产后再次妊娠阴道分娩的成功率，降低剖宫产率。

参考文献：

[1]耿正惠，马楠.剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择[J] .中国实用妇科与产科杂志，2000，16（ 5）： 275-276.

[2]刘杰，王敬云.瘢痕子宫妊娠的引产与催产[J] .中国实用妇科与产科杂志， 2002，18（5）： 268-270

[3]杨洪波，李晶，陈杜平等. 剖宫产后再次妊娠的分娩方式探试[J] .实用妇产科杂志，2004，20（5）： 273～274

[4]曹泽毅，主编.中华妇产科学[M].第1版.北京：人民卫生出版社1999：926.

[5]王晓东，王世阆.关于剖宫产的分析与思考[ J].实用妇产科杂志，2005，21 （1 01： 633