赵士杰
摘要：目的：探讨胸腰椎骨折伴截瘫经前后路减压内固定治疗的临床疗效。方法：2009年3月至2015年3月采用前后路减压内固定治疗胸腰椎骨折伴截瘫患者共21例，男15例，女6例；年龄21-63岁；18例为椎体爆裂性骨折，骨块突入椎管，3例为椎体骨折伴明显脱位；术前Frankel评分A-C级。结果：手术时间为125-235min；术中出血量280-2600ml；术后Frankel评分A-E级，其中7例为E级，10例为D级，有效率81.0%。全部病例椎体高度恢复，骨折愈合良好。结论：经前后路减压内固定治疗胸腰椎骨折伴截瘫减压彻底，可获得稳定的固定，是一种有效的治疗手段。
关键词：胸腰椎 截瘫 前后路 减压 内固定
Abstract ：Objective： To investigate the clinical effect of the treatment of thoracolumbar fractures with paraplegia by anterior and posterior decompression and internal fixation. Methods： March March 2009 to 2015 the before and after anterior decompression and internal fixation for thoracolumbar spinal fracture paraplegia patients with a total of 21 cases， 15 cases of male， and 6 patients were female， ranging in age from 21-63 years； 18 cases of vertebral burst fracture， bone protruding into the spinal canal， 3 cases of vertebral fractures with obvious dislocation； preoperative Frankel rating class a-c. Results： The operation time was 125-235min， the amount of bleeding was 280-2600ml， the Frankel score was A-E， 7 cases were E grade， 10 cases were grade D， and the effective rate was 81%. All cases of vertebral height recovery， fracture healing. Conclusion： It is an effective method to treat thoracolumbar vertebral fractures with paraplegia by anterior and posterior decompression， which can obtain stable fixation.
Keywords：anterior and posterior decompression internal fixation of thoracolumbar spine
胸腰椎骨折是脊柱外科常见的疾病，其中合并有脊髓损伤，特别是截瘫的病例也不在少数。治疗方案目前有前路减压植骨融合与后路减压内固定，以及前后路联合手术等多种方案，尚无统一意见。本院2009年3月至2015年3月采用前后路减压内固定治疗胸腰椎骨折伴截瘫患者共21例，取得了满意疗效，报道如下。
资料与方法
1、病例资料
2009年3月至2015年3月本院收治胸腰椎骨折伴截瘫患者共21例，男15例，女6例；年龄21-63岁；18例为椎体爆裂性骨折，骨块突入椎管，3例为椎体骨折伴明显脱位；术前Frankel评分A-C级。
2、治疗方法
2.1术前准备
所有患者入院后完善胸腰椎正侧位片、三维CT、MR以确定骨折类型，脊髓损伤情况；积极术前准备，于0～3[1]天内实施手术。
2.2手术方法
①实施全身麻醉。以T12椎体爆裂性骨折为例，先取俯卧位，从T10棘突到L2棘突作长约15厘米后正中切口，逐层暴露至T10-L2双侧关节突关节，在T10，T11，L1，L2椎体双侧八个关节突外下缘打入椎弓根螺钉，将T12椎板全部切除，彻底减压直至硬膜明显松解；安装连杆，撑开复位，关闭切口。②改右侧卧位，在左第10肋骨处沿肋缘做长约15cm弧形切口，逐层分离，切除第十肋骨，切开胸膜，暴露T11-L1椎体，将T12左侧节段血管以电凝烧灼止血，切除T11/T12、T12/L1椎间盘，将T12椎体后半大部分切除，同时小心切除压迫椎管之碎骨块，彻底减压；将T11下软骨终板及L1上软骨终板刮除，直至骨性终板渗血；在T11及L1椎体侧面正中各攻入1枚合适长度CD-H螺钉，取髂骨块植骨后，装置连杆。术中电透见T12骨折已复位，植骨块及内固定位置良好，内固定稳定。放置胸腔闭式引流管及切口负压引流，关闭切口。
3、结果
所有患者均顺利完成手术，无大血管及邻近脏器损伤等并发症。手术时间为125-235min；术中出血量280-2600ml；术后Frankel评分A-E级，其中7例为E级，10例为D级，有效率81.0%。术后3月随访全部病例椎体高度恢复，骨折愈合良好。
4、讨论
4.1手术方法的选择
胸腰椎骨折伴脊髓损伤的手术要点在于解除脊髓的压迫，复位骨折并施以坚强内固定[2]。一般单纯后路椎板切除减压配合钉棒系统固定操作简单，损伤小，可以达到扩大骨性椎管而减压的目的，并且可以借助器械复位骨折，容易为大多数人掌握。后路手术能通过椎弓根钉的三柱固定，既能复位并固定骨折，又能最大限度保存脊柱运动功能[3]。它的不足之处在于可引起伤椎与上位相邻椎体间盘退变、狭窄；椎弓根螺钉过度负荷下的多次微动可在骨性融合前引起松动；骨质疏松患者可发生螺钉在松质骨内切割而致复位丢失；椎弓根螺钉及内置物易因过度负荷而疲劳断裂[4]。当脊髓受压超过42%，或者爆裂性骨折骨块突入椎管时，后路手术不能有效解除前方压迫[5]。前路减压内固定术的优点在于对脊髓前方暴露清晰，可以充分处理碎裂的骨块，解除前方压迫，通过椎体间融合获得前期固定。它的缺点在于胸腰段骨折需采用胸腹膜后切口进入，创伤大，感染风险大；对手术医师解剖知识、手术技能及技巧要求较高；手术相对复杂、费时，术中出血较多，损伤大血管、重要脏器及脊髓的机会多[4]。同时它不能有效进行椎体中、后柱结构的减压与复位。前后路联合手术可以对脊髓彻底减压，清理骨折块，处理破损的硬脊膜，并获得确切的复位与牢固的固定，但对手术环境及术者要求相对较高。
4.2 前后路联合手术要点
后路手术应做到准确、快速、有效，即术中应准确定位，准确置钉，充分切除椎板，尽快复位固定骨折给前路手术留出充分时间。后路手术常见的问题为椎弓根钉位置不佳，撑开复位不足，应注意避免。前路手术应做到稳。体位摆放要正确，合理利用腰桥复位；选择合理的手术切口，尽量避免进入胸腹腔，即使切口与胸腹腔相通，术毕也要反复冲洗，合理放置引流，致密逐层缝合；始终把止血放在第一位，及时发现并处理活动出血点；仔细处理骨折块，避免暴力操作造成二次损伤；仔细进钉，充分植骨，做到牢固固定。相对于后路手术，前路更容易出现大量出血、感染、融合失败、损伤邻近脏器等并发症，需谨慎操作。
本组病例均采用先后路后前路减压内固定方法，手术过程顺利，术后无感染及大出血等并发症发生，经复查CT及MRI发现减压彻底，长期随访骨折愈合良好，术后Frankel评分、有效率81.0%，疗效满意。因此前后路减压内固定治疗胸腰椎骨折伴截瘫是一种安全、有效的治疗方法。
参考文献：
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[2] 高振甫，贾水淼，孟赛克.胸腰段脊柱骨折伴脊髓损伤治疗方法对比研究.中国伤残医学.2014，22（05）：44-45
[3] 尚博，郑建红，方继锋，张劼. 后路手术内固定治疗脊柱骨折疗效观察[J].现代中西医结合杂志. 2013（34）：3793-3794
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[5] 邓险峰，张文.两种手术入路治疗胸腰段脊柱骨折伴脊髓损伤的研究.西南国防医药. 2015，04，25（4）：402-404
