张 剑，何权敏，关 平，葛 颂，高 丽
（1.遵义医学院附属口腔医院，贵州 遵义 563000；2.深圳关平口腔诊所，广东 深圳 518048）
根尖形成诱导术(Apexification，Ap)是指牙根未完全形成之前而发生牙髓严重病变或尖周炎症的年轻恒牙，在消除感染或尖周炎症的基础上，用药物诱导根尖部的牙髓和根尖周组织形成硬组织，使牙根继续发育并使根尖形成的治疗方法。在临床上多采用氢氧化钙糊剂(Calcium Hydroxide,CH)进行根尖诱导成形术，其具有便宜，操作方便的特点。而近年来国内外[1]对无机三氧化物聚合体 (Mineral Trioxide Aggregate,MTA)在根尖诱导成形术中的医院应用开展了广泛的研究，认为其治疗效果明显好于氢氧化钙糊剂，但MTA价格高、操作不方便，本文拟通过研究MTA和氢氧化钙糊剂联合在根尖诱导成形术中的应用，为临床在治疗根尖孔未闭合寻找一条方便快捷、价格适宜的方法
1 资料与方法
1.1 临床资料 选择病例来自遵义医学院附属口腔医院口腔内科门诊和深圳市关平口腔诊所，患者73例，共73颗牙，均为上下领第一、二前磨牙。其中男性31例，31颗牙；女性42例，42颗牙，年龄18～40岁。病例随机分三组，一组为MTA组（A组），一组为氢氧化钙组（B组），一组为氢氧化钙和MTA联合组（C组）。病例选择标准：有或无外伤史，或牙合面有畸形中央尖或畸形中央尖己磨耗穿髓的上、下颌第一、二前磨牙，有叩痛或咬合痛，x线片表现根尖未形成，呈喇叭口型开口，根尖区骨质有不同程度吸收，形成透光区，临床诊断为根尖周炎，患者全身情况良好。
1.2 材料 PROroot MTA(三氧化物，美国Densply公司,),氢氧化钙糊剂（上海二医张江生物材料有限公司）。
1.3 方法 患牙常规开髓、揭髓顶，用过氧化氢及生理盐水冲洗根管，根管长度测量仪结合根尖周x线片测出根管工作长度，用逐步后退法从15号到40号逐步扩大根管，过氧化氢及生理盐水反复多次冲洗根管，以保证根管内碎屑能被相对彻底地清除，然后用纸尖干燥根管，分别调好MTA糊剂及氢氧化钙糊剂，A组只需充根尖段1/3,B组要求全根管填满,进行x线片拍照，C组首先用氢氧化钙糊剂完全填充根管7天，7天以后再用MTA糊剂填充根尖1/3处，用量为A组1/2体积的。患者分别于1、2、3及6月后复诊，三组均进行x线片检查，对于氢氧化钙糊剂组发现根尖未闭合者重新导入氢氧化钙。对于三组中根尖已闭合的患牙使用牙胶尖填充，牙冠缺损修复。
1.4 疗效评价标准 参照文玲英[2]及史俊南[3]等提出的评价标准，按照以下标准进行疗效评价：有效：具体表现为患者无自发痛，无咬合痛及叩痛，根尖瘘
管消失，X线片检查根尖阴影缩小或消失，根尖喇叭口型开口处或有白线形成，临床检查根尖1/3处有根尖屏障；或者为根尖周病变消失，牙根延长，根尖未完全形成或形成极不规则。无效：具体表现为任何时间复诊出现临床症状加重或6个月后复查时症状无明显改善者，即牙根未能延长，或根尖周病变未见缩小或消失。
1.5 统计学处理方法 采用SPSS13.0统计软件进行χ2检验分析。
2 结果
各组材料根尖诱导有效率比较见表1，各组材料根尖诱导诊疗时间与疗效关系见表2。
表1 各组材料根尖诱导有效率比较Table 1 comparion of effective rate in the three groups
表2 各组材料根尖诱导诊疗时间与疗效关系Table 2 correlation between of therapy time and therapeutic effect in the three groups
实验结果表明，氢氧化钙糊剂的总有效率低于MTA及联合使用组，与其他两组之间差异有显着性意义。
从诊疗效果上看，MTA联合氢氧化钙糊剂组的起效时间早于MTA组和氢氧化钙组，而在远期效果上与MTA组无明显差异，氢氧化钙起效时间较慢。
3 讨论
年轻恒牙的牙根未完全发育，要在萌出后2～3年才达到应有长度，3～5年后根尖孔才缩窄。如果处于牙根形成期的牙齿失去活力，牙根就停止发育，因此，如何使无髓年轻恒牙牙根继续发育和根尖形成，具有十分重要的临床意义。1960年kaiser首先提出根尖诱导形成术(Apexification，Ap)，是指牙根未完全形成之前而发生牙髓严重病变或尖周炎症的年轻恒牙，在消除感染或尖周炎症的基础上，用药物诱导根尖部的牙髓和根尖周组织形成硬组织，使牙根继续发育并使根尖形成的治疗方法。恒磨牙的牙髓病和根尖周病多数是由龋病所引起，而前牙和双尖牙多数是由外伤和畸形中央尖折断而没有及时治疗，导致根部牙髓受感染，根尖狭窄处不能自行闭合，而只能行根尖诱导成形术。临床上可诱导根尖闭合的材料较多，如氧化锌丁香油酚糊剂、抗生素糊剂、氢氧化钙糊剂、碘仿糊剂等[2]，临床上以氢氧化钙（CH）的应用最为广泛。氢氧化钙具有强碱性（pH9～12）其所游离的OH-可与细菌DNA发生反应，造成遗传信息丢失 ，影响细菌 DNA的再复制[5、6]，可抑制细菌的生长，同时中和炎症反应的酸性产物，促进碱性磷酸酶的活性和根尖周结缔组织细胞的分化，使根管侧壁沉积类牙骨质和类骨质，延长牙根，封闭根尖孔，若根尖端的管腔内残留牙髓，则可诱导牙本质的沉积，使继续发育的牙根结构更完善。但运用CH作为诱导材料Ap中，其疗程过长 ，根尖屏障形成时间一般为3~17月，平均8~9月[4]，患者需多次复诊 ，增加了患者经济负担，可能会使部分患者放弃治疗而导致治疗的失败[7、8]。同时由于根尖屏障的形成，需充填的根管长度可能会逐渐减小，因此每次更换CH时都应重新确定需充填的根管长度，而且不能肯定治疗后根尖孔闭合的状态[7]。本实验也证实了氢氧化钙糊剂在治疗根管未闭中具有相当的疗效，但治疗的时间较长，就诊次数较多，治疗过程复杂，患者的依从性比其他两组差。
近年来，国内外对三氧化物（MTA）的研究日益受到重视，MTA是由亲水性较强的颗粒组成，其主要成分有硅酸三钙、硅酸二钙、铝酸三钙、铝酸四钙等。此外，MT A还含有一些可以改善其理化性能的氧化矿物质 ，如三氧化二铋使其具有X线阻射性。MT A具有强碱性，使用时，需将粉状MT A和蒸馏水以一定的比例混合，混合初为碱性凝胶，pH值为10.2，3 h固化后升至12.5，与氢氧化钙具有类似的强碱性，因而具有抑菌功能[9]。盛列平等[10]研究认为，MT A根尖填塞后，根尖部有坚实的封闭，不用担心根充材料的超充，余留空间可用常规方法充填，如快捷的热塑注射牙胶充填。而CH诱导的根管，根尖部不一定完全闭合，同时根管壁薄弱，因此对其进行充填较为复杂，且需较高的充填技术。本研究认为MTA在治疗根尖周病中具有高效、快捷的特点。
但是MTA的价格在国内不菲，患者一般不能承受，本研究利用根管预备以后，早期填充入氢氧化钙糊剂，利用氢氧化钙既是控制根管内感染的药物，又是使牙根继续发育的诱导剂，是Ap应用最早、最普遍的药物，具有强碱性，可激活碱性磷酸酶活性，中和微生物的酸性产物 ，抑制细菌生长，溶解坏死牙髓组织并诱导骨形成[11]。李成皓等[12]研究认为氢氧化钙制剂充填根管后7天后pH均值出现差异，出现增长现象。一些学者建议在应用MTA进行根尖封闭前，先在根管内封1周的氢氧化钙。因为碱性环境既可以保持MTA的物理性质和水合性能，又可起到抑菌的作用[13]。Ham等[14]认为MTA与氢氧化钙联合使用比两种材料单独使用时，能更迅速的诱导牙周组织的再生。Porkaew[15]等认为残留在根管壁上的氢氧化钙可能反应形成碳酸钙，而干扰封闭的效果。本研究利用1周内氢氧化钙的强碱性对根尖周区消毒，激活碱性磷酸酶活性，诱导骨形成，在此基础上导入少量的MTA，利用MTA具有良好的封闭性和生物相容性，对根管未闭患牙进行治疗，既提高了成功率，加快了钙化桥形成的速度，又降低了费用和使用氢氧化钙糊剂失败的风险，是一条可行的临床方法。
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