尹鑫海，赵 科，罗 洪，宋具昆
（贵州省人民医院口腔颌面外科，贵州贵阳550000）
颌面部严重组织缺损常见于恶性肿瘤根治术后和毁损性创伤后，临床上修复较为困难。2005年6月至2009年7月，我科应用背阔肌皮瓣游离移植修复颌面部肿瘤切除术后或移植皮瓣坏死后的软组织缺损5例，获得满意疗效，现报道如下。
1 临床资料
本组患者共5例，男4例，女1例；年龄在43~65岁，平均年龄54岁；其中颊部鳞状细胞癌扩大切除后的Ⅰ期修复4例；皮瓣坏死后的Ⅱ期修复1例。皮瓣切取面积最大16cm×12cm，最小5cm×6cm。
2 手术方法
2.1 麻醉 采用气管插管加静脉全身麻醉。
2.2 皮瓣受区准备 恶性肿瘤按根治术原则切除;坏死的皮瓣，按清创原则切除受植床炎性肉芽组织，并用3%双氧水+生理盐水+庆大霉素盐水清洗受植床，最后找出可供吻合的动脉、静脉（分别选用面动脉及其伴行静脉、颞浅动脉及其伴行静脉）。
2.3 皮瓣供区的准备及处理 依据胸背动脉的解剖学体表投影，以胸背动脉为血管蒂设计肌皮瓣，将皮瓣设计在以胸背动脉为中心的两侧，皮瓣一般要比创面放大1~2cm。先做皮瓣前侧切口，在背阔肌与前锯肌间隙分离找到胸背血管与神经及其入肌点，保护好血管神经后，切开皮瓣后缘，肌膜与浅筋膜间断缝合固定，结扎切断沿途肋间血管穿支，根据受区所需血管神经蒂长度切断血管神经蒂。皮瓣切取宽度小于8cm时，向两侧游离后一般可以直接缝合，大于8cm的创面可自大腿、背部或腹部切取中厚皮移植。2.4 游离皮瓣移植 皮瓣移至受区，在受区摆放合理后，先固定几针，以使血管蒂在无张力下与受区的动静脉（面动脉及其伴行静脉、颞浅动脉及其伴行静脉）显微镜下行血管吻合。将血管蒂按自然解剖位置固定，保证血管无张力，不扭曲。
3 术后处理
皮瓣下常规放置引流，皮瓣供区同侧肩关节制动。应用常规抗生素抗感染、抗痉挛及抗凝治疗，密切观察皮瓣色、形、质及皮温的变化，以了解皮瓣血运情况。
4 结果
5例手术均为I期完成。术后10~14日拆线，创口均为I期愈合，皮瓣全部成活。术后随访3个月至4年，功能与形态满意。典型病例：患者，男，48岁，苗族，贵州松桃县人，因“左面部眶下区皮肤隆突性纤维肉瘤术后复发1个月”入院，专科检查：左面部眶下区可见原手术切口，呈斜形，长约3cm，皮肤呈暗红色，可扪及实性肿物大小约3×2cm，边界不清，固定，质硬，触压痛不明显，眶下区感觉障碍。病理诊断：左面颊部皮下皮肤隆突性纤维肉瘤，浸润横纹肌。治疗过程：全麻下行“左侧眶下区复发性隆突型纤维肉瘤扩大切除+前额正中肌皮瓣修复软组织缺损”，术后出现额瓣坏死，7日后在全麻下行“左侧眶下区坏死皮瓣清除术+左侧游离背阔肌肌皮瓣制备并转移修复术”。手术方法：患者右侧卧、右上肢外展位，依据胸背动脉的解剖学体表投影，以胸背动脉为血管蒂设计肌皮瓣。在左侧腋皱襞下缘作横切口，暴露背阔肌前缘及上缘，将肌肉牵开，在其深面找到胸背血管神经束，见动静脉血运良好；再沿背阔肌前缘切开皮肤，制备蒂长约7cm、皮岛大小约5cm×6cm的带蒂肌皮瓣备用。在左侧下颌下嚼肌前缘下方左横切口，切开皮肤、皮下、打开颈阔肌及深筋膜浅层，避开面神经下颌缘支，找到面动静脉，予以解剖形成受区供血血管。将患者变换为右侧侧卧位，常规消毒面颈部并铺巾，拆除原肌皮瓣缝线，清除受植床炎性肉芽组织，缝合口腔黏膜裂口，3%双氧水+生理盐水+庆大霉素盐水清洗受植床。并于其外下方制备皮下隧道至左侧下颌下区切口。将制备好的背阔肌肌皮瓣断蒂，转移至左侧眶下区，将血管蒂穿经皮下隧道，将胸背动脉与面动脉、胸背静脉与面静脉行端端吻合。置负压引流一根于左侧腰背部创面，分层直接拉拢缝合肌层、皮下及皮肤；将背阔肌肌皮瓣经修剪后与眶下缺损区皮缘间断缝合；最后观察血管吻合口无漏血、动脉及静脉血流通畅后，分层缝合左侧下颌下区切口。术后处理皮瓣下常规放置引流，术后以庆大霉素盐水持续冲洗5～7天，皮瓣供区同侧肩关节制动，应用敏感抗生素抗感染及抗痉挛、抗凝治疗，密切观察皮瓣微循环变化。48h后抽取负压引流，14d内拆线，伤口愈合良好。术后三月复诊，皮瓣存活，外形恢复较好，病人较满意。(见图1、2)
图1 术中游离出背阔肌皮瓣
图2 术后3个月游离背阔肌皮瓣存活，外形恢复效果较好
5 讨论
口腔颌面部恶性肿瘤扩大根治术后，常常造成软组织及颌骨的大型缺损或面颊、口底等洞穿性缺损。而显微外科技术应用到口腔颌面头颈部缺损修复后，使游离皮瓣修复组织缺损成为可能。至今口腔颌面头颈部缺损应用游离组织瓣修复方法有许多种，目前最常用的主要是前臂桡侧皮瓣、腓骨肌皮瓣和背阔肌皮瓣。前臂皮瓣适于修复舌、颊、软腭等较薄的组织缺损；腓骨肌皮瓣适合修复上下颌骨及相应皮肤粘膜的缺损，而背阔肌皮瓣由于血供可靠，抗感染能力强，组织瓣体积较大较厚，适合修复上颌、口底等处的复合组织缺损。
背阔肌皮瓣游离移植取得成功的经验：①重视术前准备，重视术前支持治疗，包括纠正贫血、低蛋白血症，尽可能将病人调整至能耐受皮瓣移植手术的最佳状态；②受区预备吻合血管的准备，应尽量多保留几支静脉，以备供区选择管径匹配的血管吻合，可提高成功率。吻合时最好在显微镜下用9-0或10-0线做端一端吻合[1]，内膜修剪整齐后将血管摆放于自然解剖位，有少许活动度，无张力、不扭曲[2]。术中血压应控制在收缩压100～130mmHg，舒张压60～90 mmHg。③术后要应用抗凝剂、扩血管药物及足量抗生素，防止病人躁动、呛咳等。
背阔肌皮瓣游离移植优缺点：至今应用到口腔颌面头颈部缺损的游离组织瓣有许多种，常用的为前臂皮瓣、大腿外侧皮瓣、背阔肌肌皮瓣、腹直肌皮瓣、腓骨肌肌皮瓣、髂骨肌肌皮瓣等。背阔肌肌皮瓣是身体上可供游离移植范围最广，功能最多的皮瓣之一[3]。该供区可制成移植的皮瓣、肌皮瓣、肌瓣、骨肌皮瓣、分叶肌皮瓣等，是修复重建外科最常选用的移植皮瓣供区。该供区优点：①皮瓣血管分布恒定。②供吻接的胸背动静脉外径在1.5~2mm以上，移植皮瓣的血管蒂可长达6～8cm。③可供移植的皮肤面积达8cm×20cm~23cm×40cm[4]。缺点：①背阔肌肌皮瓣移植后供区功能障碍虽不明显，但因该肌肉具有保持脊柱稳定平衡、支配臂内收及内旋、辅助呼吸等作用，在某些功能不全的患者，此肌存在很重要，特别是儿童时期采用此肌皮瓣移植应慎重[5]。②术中需将病人体位更换为侧卧位，无法使两组人员同时操作。③手术操作难度大，要求术者具备过硬的小血管吻合技术，皮瓣移植修复创面部位变化多端，要求术者能在各种体位下熟练、准确完成小血管吻合。
总之，应用背阔肌皮瓣修复较严重的颌面部组织缺损不失为较好的重建修复方法之一。
[1]盛修.现代显微外科学[M].长沙:湖南科学技术出版社,1993.342．
[2]Sleohen J，Mathes MD．Plastic surgery[M]．2nd ed．Philadelphia，PA．USA：Elseviver Limited，2006．
[3]洪咏龙，封兴华.背阔肌皮瓣修复头颈部软组织缺损[J].中国美容医学，2001，12（10）：500-502.
[4]谭学新，段维轶.背阔肌游离皮瓣应用于口腔颌面部缺损重建的临床研究[J].中国现代医学杂志，2009，2（2）：109.
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