杨 浩，杨晓江，张送送
(1.遵义医学院 研究生学院2011级，贵州 遵义 563099；2.陕西省城固县第二人民医院 疼痛科，陕西 城固 723200)
胶原酶化学溶解联合射频热凝治疗腰椎间盘突出症近期疗效观察
杨 浩1，2，杨晓江2，张送送2
(1.遵义医学院 研究生学院2011级，贵州 遵义 563099；2.陕西省城固县第二人民医院 疼痛科，陕西 城固 723200)
目的观察腰椎间盘突出症应用胶原酶化学溶解联合射频热凝治疗后效果。方法腰椎间盘突出症患者63例，根据治疗方法不同分为两组：胶原酶化学溶解联合射频热凝术组(n=35)和单纯胶原酶化学溶解术组(n=28)，术后3个月、6个月随访，采用VAS评分及改良MacNab法评估其疗效。结果胶原酶化学溶解联合射频热凝术组术后3个月、6个月优良率分别为88.57%、94.29%；单纯胶原酶化学溶解术组的优良率为64.29%、67.86%，两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论胶原酶化学溶解联合射频热凝治疗腰椎间盘突出症可提高患者术后优良率，是临床上治疗腰椎间盘突出症有效、安全的方法。
腰椎间盘突出症；胶原酶溶解术；射频热凝术；联合
腰椎间盘突出症是一种常见病，多发生于体力劳动者，常以腰部疼痛，伴或不伴有下肢放射性疼痛、麻木，咳嗽及用力大便时加重为主要表现，约80%的患者有腰部受伤史，腰椎间盘突出症的治疗方法较多，胶原酶化学溶解与射频热凝均是微创治疗腰椎间盘突出症的有效方法之一[1]。本文回顾性分析胶原酶化学溶解联合射频热凝治疗腰椎间盘突出症的效果，并与单纯应用胶原酶化学溶解术治疗的效果进行比较，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析2011年1月至2012年5月在陕西省城固县第二人民医院疼痛科住院治疗的63例腰椎间盘突出症患者，根据治疗方法的不同分为两组：胶原酶化学溶解联合射频热凝术组(A组，n=35)；单纯胶原酶化学溶解术组(B组，n=28)。
1.2 方法
1.2.1 纳入标准 有典型的腰椎间盘突出的症状、体征及在CT、MRI上相应的影像学表现，经正规保守治疗3个月以上无效或效果欠佳者；患者了解胶原酶溶解及射频热凝术，能积极配合治疗者。
1.2.2 排除标准 脊髓肿瘤或脊柱骨折患者；孕妇及青少年患者；马尾综合征患者；Ⅱ度或Ⅱ度以上椎体滑脱患者；中重度椎管狭窄患者；合并感染或重要器官功能不全；碘过敏者；突出物钙化或有纤维骨性突出；6个月内失访者。
1.2.3 手术方法 术前常规检查，向患者及家属说明手术方法及手术相关风险，签署手术同意书。A组患者俯卧于手术治疗床上，腹下垫枕，持续监测HR、BP、SPO2、ECG，疼痛治疗发生器的负极板置于患者大腿外侧皮肤，“C”型臂X光机下定位穿刺进针点，0.5%利多卡因5mL局麻后将射频治疗套管针(9号 120 mm)采用后外侧径路即穿刺针经“安全三角区”进入病变椎间盘，“C”型臂X光机正侧位确认穿刺针到达椎间盘中心或中后1/3处，注入碘海醇造影剂1mL于盘内，并询问患者是否有诱发痛或复制痛，再次拍片确认。推出针芯，连接射频电极(XT-03射频神经疼痛治疗仪，西安灭菌消毒设备制造公司)，设定疼痛治疗发生器的治疗模式为自动持续模式，给予70 ℃、60 s射频治疗1次，90 ℃、60 s射频治疗3次，每次射频治疗间隔30 s，治疗过程中询问患者有无疼痛、酸胀及热感，并及时根据患者对治疗的耐受情况调整治疗温度。
在射频治疗结束后10～15 min，将射频治疗套管针退至皮下，调整穿刺方向，使套管针经椎间孔进入硬膜外前间隙，经“C”型臂X光机确定后，注入碘海醇造影剂2 mL，可见造影剂呈线状充盈缺损影，空针回吸无血及脑脊液回流，将2%利多卡因2 mL缓慢注入，观察5 min，无全脊髓麻醉现象，再将胶原酶1 200 u用生理盐水稀释至6 mL缓慢注入。术后取患侧向下卧位6 h，绝对卧床3～5 d，给予脱水、抗感染治疗3 d，术后20 d开始进行腰背肌锻炼，半年内避免负重、久坐及剧烈运动。B组患者仅行胶原酶化学溶解术，手术方法及术后处理同A组。
1.3 治疗及随访 两组患者均完成治疗，并至少术后随访6个月。
1.4 疗效评估 按照视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)进行疼痛程度评分，0=无痛，10=最剧烈疼痛。采用改良MacNab法[2]评定疗效。优：直腿抬高试验>70°，疼痛消失，肢体感觉正常，活动正常；良：直腿抬高试验>70°，偶有疼痛，活动不受限；可：直腿抬高试验较前增高，但仍<70°，常有疼痛，活动受限；差：直腿抬高试验、疼痛均无改善。
2 结果
2.1 一般情况 两组患者一般情况比较(见表1)。
2.2 VAS评分 两组患者术后VAS评分均较术前降低超过50%，A组VAS评分较B组在术后3个月、6个月均显着降低(P<0.01)(见表2)。
2.3 近期疗效 两组患者分别于术后3个月、6个月电话随访，术后3个月A组的优良率为88.57%，明显高于B组的64.29%，有显着性差异(P<0.05)；术后6个月A组的优良率为94.29%，明显高于B组的67.86%，有显着性差异(P<0.05，见表3)。
2.4 63例患者均未出现椎管内感染、出血等严重并发症。
表1两组患者一般情况
组别例数性别(例)男女年龄(x±s,岁)病程(x±s,月)病变部位(例)L3～4L4～5L5S1A组35161954.14±9.8234.72±5.0652010B组28121654.43±8.4630.22±2.1362111
组别术前术后3个月术后6个月A组7.21±0.841.77±0.13#0.94±0.07#B组7.53±1.012.71±0.092.04±0.09
注：#P<0.01，与B组相比。
表3两组患者术后近期疗效评估(例)
术后时间A组优良可差优良率B组优良可差优良率3个月16153188.57%*996464.29%6个月18151194.29%*1096367.86%
注：*P<0.05，与B组相比。
3 讨论
目前胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症主要有两种方法即盘内注射法和盘外注射法，国外主要采用盘内注射法[3-5]，但因其术后反应重，适应症范围小，已逐渐少用。近几年，盘外注射在国内发展较快，其操作简单，适应症范围较广，术后反应轻，疗效可靠。
射频热凝术的原理是：射频电流直接作用于突出部位，使局部温度在短时间内升高，消融部分突出的髓核并能同时改善病变部位的血液循环，减轻炎症反应，使病变的纤维环受热回缩，减轻或消除对神经的压迫[6-9]。
胶原酶溶解术的远期总有效率为60%～85%，部分患者在术后会出现腰腿疼痛加重的情况，我科在以往单纯接受胶原酶溶解术治疗的部分患者中也发现有疼痛加重的现象，分析其原因主要是：①胶原酶注射于突出物后，使其体积增大，化学性质发生改变，加重了对神经根的压迫与刺激；②胶原酶渗入椎间盘内，使盘内压力升高，刺激了窦一椎神经。鉴于以上原因，我科在近期的治疗中将胶原酶溶解与射频热凝术联合应用，首先应用射频热凝术，使部分突出间盘热凝，纤维环回缩，降低盘内压，再给予盘外胶原酶注射，溶解突出物[10]。从目前随访的患者的近期疗效来看，与术前相比，两组患者术后3个月、6个月的VAS评分均降低，且降幅都超过50%；A组VAS评分较B组在术后3个月、6个月均显着降低(P<0.01，见表2)。A组患者术后3个月、6个月优良率分别为88.57%、94.29%高于B组患者且差异有统计学意义(P<0.05，见表1)，表明胶原酶化学溶解联合射频热凝治疗腰椎间盘突出症可以显着减轻椎间盘源性腰腿疼痛，提高治疗优良率，患者可早期下床活动，避免肌肉及关节僵硬，且术后未出现椎管内感染、出血等严重并发症，是一种安全、有效的治疗新方法，但该方法的远期有效率还有待于进一步的观察。
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[收稿2013-03-10;修回2013-03-24]
(编辑：王福军)
R681.5
B
1000-2715(2013)02-0151-02
