朱江兰，石 蓓
(遵义医学院附属医院心内科，贵州遵义 563099)
冠心病是常见的心血管疾病，常表现为反复的心绞痛、心律失常、心力衰竭，也可突发心肌梗死或猝死。目前关注的热点是血栓及血运重建等相关问题，对于导致患者在短时间内死亡的心律失常关注较少，但是心律失常常加重原有的心脏疾病，如心力衰竭的进展，还可引起患者猝死，因此对于心律失常的治疗需要得到重视。益心舒胶囊是一种益气养阴及活血通络的中成药，可改善心肌供血及减轻心悸、乏力、头晕及失眠等症状。收集遵义医学院附属医院2011年10月～2013年2月对益心舒胶囊进行了临床试验研究的病例，观察其对心律失常型冠心病的影响。
1 临床资料
1.1 诊断标准
1.1.1 冠心病诊断根据 1979年国际心脏病学会和协会制定的诊断标准。
1.1.2 心律失常的诊断依据1988年《美国心脏病学会杂志》温特斯等制定的心律失常诊断标准。
1.2 纳入标准 ①2011年9月～2013年2月于我院心内科住院治疗的患者;②符合冠心病诊断标准及《美国心脏病学会杂志》心律失常诊断标准;③年龄≥40岁且≤70岁;④有胸闷、胸痛、心悸、气短、乏力、头晕及失眠等症状;⑤12导联心电图中有2个或2个以上相邻导联ST段下移＞0.05 mV，24 h动态心电图(Holter)检查提示房性期前收缩(房早)、房室交界性期前收缩(交界性早搏)及室性期前收缩(室早)≥2000次以上;心房颤动。因考虑到冠心病所致的快速性心律失常(如频发的室性心动过速及室颤等)，以及恶性缓慢性心律失常(如房室传导阻滞及病态窦房结综合征等)易致患者猝死，需进行积极的治疗，如安装起搏器，电复律治疗等，因为单纯的药物治疗不能达到快速缓解或挽救生命的目的。因此本研究在选取病例时仅将早搏及房颤患者纳入其中。
1.3 排除标准 ①年龄＜40岁，或＞70岁，妊娠或哺乳期妇女;②患者原有其它心脏病、其它系统疾病(如贫血、甲状腺机能亢进等)、药物原因(如洋地黄类药物中毒)及病因不明导致的心律失常;③急性心肌梗死3个月以内，频发的室性心动过速、心室颤动及缓慢性心律失常者;④合并脑、肝、肾及造血系统等严重原发性疾病者;⑤已知对该类药物过敏者及过敏体质者。
1.4 研究设计 采用完全随机双盲对照研究。按患者就诊先后顺序编号，查对随机数字表，将合格入选病例随机分为治疗组及对照组(分组人员及病例选取者非同一人)。由不参与研究的护理人员将实验药物给予治疗组患者服用，期间由另外的医护人员详细记录各种临床症状及有无不良反应，4周后由门诊心电图室医生行12导联心电图及Holter检查。观察记录者、患者、检查者及研究人员均不知分组情况及实验药物使用情况。
1.5 一般资料 治疗组54例，其中男34例，女20例;年龄41～70岁，平均57.4±8.5岁;合并高血压者45例，合并糖尿病者8例;Holter提示24 h房早≥2000次者19例，交界性早搏≥2000次者6例，室早≥2000次者26例，房颤者3例。对照组46例，男28例，女18例;年龄40～68岁，平均59.6±6.8岁;合并高血压者40例，合并糖尿病者2例;Holter提示24 h房早≥2000次者16例，交界性早搏≥2000次者7例，室早≥2000次者21例，房颤者2例。两组年龄、性别、临床分型等方面比较均无统计学差异(P＞0.05)，资料具有可比性(见表1)。
表1 两组患者一般资料及疾病临床分型比较
2 方法
2.1 治疗方法 入院后患者均接受冠心病二级预防治疗，即抗血小板聚集药+β受体阻滞剂+他汀类调脂药+硝酸酯类药+ACEI或ARB类药。在此基础上治疗组加用益心舒胶囊(规格为每粒0.3g，贵州信邦制药股份有限公司提供，批准文号:国药准字 Z52020038)1.2 g，口服，每日3次。用药疗程均为4周。治疗前停用与治疗心律失常有关的中药2周、化学药5个t1/2血浆消除半衰期。合并高血压者以高血压药物降压治疗，血压控制在≤140/90 mmHg范围内。合并糖尿病者根据患者情况选择合适降糖方案降糖治疗，血糖控制在3.9～6.0 mmol/L 之间。
2.2 观察指标
2.2.1 症状 主要观察胸闷、胸痛、心悸、气短、乏力、头晕及失眠等有无改善或消失。
2.2.2 心律失常疗效 观察治疗前后Holter提示早搏变化情况，如早搏消失情况或早搏次数，房颤复律情况。
2.2.3 心电图ST段恢复疗效 12导联心电图ST段及T波的变化。
2.2.4 安全性观察指标 观察治疗前后一般体检项目情况，血、尿、便常规，肝、肾功能的变化等，详细记录用药期间不良反应。
2.3 疗效评定标准
2.3.1 症状改善评价标准 症状等级:无(–)，轻(+)，中(++)，重(+++)。显效:症状消失或明显改善(症状下降++及以上);有效:症状改善(症状等级下降+);无效:症状无改善或加重(症状等级无下降或增加)。总有效率=显效率+有效率。
2.3.2 心律失常疗效评价标准 参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》［1］，Holter结果改善评价标准:①显效:早搏消失或减少＞90%，房颤转为窦性心律;②有效:早搏次数减少50% ～90%，房颤由频发转为偶发，房室呈短阵出现;③无效:早搏无变化或增多者，房颤发生率无明显改变或加重。
2.3.3 心电图ST段恢复评价标准 依照《中药新药临床研究指导原则》［2］标准制定的心电图疗效评定标准。①显效:恢复到“大致正常”或达到“正常心电图”;②有效:治疗后降低的ST段回升0.05 mV以上，但未达正常水平，在主要导联倒置T波变浅达75%以上者，或T波由平坦变为直立，房室或室内传导阻滞改善者;③无效:基本与治疗前相同;加重，治疗后ST段降低加重，T波加深，或T波由平坦变为倒置。
2.4 统计学方法 Excel建立数据库，SPSS16.0统计学软件进行数据处理，基础资料计量资料以均数±标准差(±s)表示，主要结果为有序分类资料，并计算总有效率。均数差异比较采用t检验，有序分类资料差异比较采用x2检验，等级资料差异比较采用秩和检验，P≤0.05为差异有统计学意义。
3 结果
3.1 益心舒胶囊对心律失常型冠心病症状的作用 治疗组症状改善总有效率为81.0%，对照组为65.1%，采用总有效率的配对x2检验，前者疗效优于后者(x2=20.75，P ＜0.01，见表2)，治疗组与对照组心悸改善程度比较有差异(Zc=－4.55，P＜0.01)，乏力改善程度比较有差异(Zc=－4.44，P ＜0.01)，头晕改善程度比较有差异(Zc= －5.26，P ＜0.01)，失眠改善程度比较有差异(Zc=－4.26，P ＜0.01)，气短改善程度比较有差异(Zc= －2.84，P=0.05)，胸闷改善程度比较无明显差异(Zc= －7.07，P ＞0.05)，胸痛改善程度比较无差异(Zc= －0.20，P ＞0.05)。
表2 两组治疗前后临床症状改善疗效比较
3.2 益心舒胶囊对心律失常型冠心病心律失常的作用 治疗组房性早搏疗效与对照组相比有差异性(Zc= －2.92，P ＜0.05，见表3)，室性早搏疗效比较组间有差异(Zc= －2.10，P ＜0.05)，交界性早搏疗效比较组间无差异性(Zc= －2.41，P ＞0.05)，房颤疗效比较组间无差异(Zc= －2.00，P ＞0.05)。
表3 两组治疗后Holter提示心律失常改善情况
3.3 益心舒胶囊对心律失常型冠心病心肌缺血的作用 心电图ST段的压低和/或T波低平或倒置反应了心肌缺血，一般情况下，ST段压低的幅度越大表明心肌缺血越严重，因此在临床治疗中可根据ST段及T波的改变判断心肌缺血的改善情况(见表4)。本研究中ST段恢复程度组间比较无显着性差异(Zc= －2.73，P ＞0.05)。
表4 两组治疗前后12导联心电图ST段恢复情况
3.4 药品不良反应 用药期间治疗组和对照组均未诉任何不适，肝肾功无明显异常变化，无皮疹等过敏反应。药品安全性较好。
4 讨论
4.1 心律失常型冠心病的发病机制及治疗 冠心病主要是由冠脉血流阻断导致心肌缺血所引发的，而心肌缺血易致心律失常的发生，这是因为缺血区与非缺血区交界处或缺血区电紧张性更高［3］;而且心肌缺血所致的心脏氧供需平衡障碍使得心肌细胞内大量代谢产物蓄积及能量代谢障碍，这些使得心肌细胞膜上泵功能减弱或“瘫痪”，离子转运障碍，心肌细胞膜电位发生改变，如外向钾电流(Ito)的下降［4］以及钠通道电流(INa)的增多［5］均会引起心律失常。据2012年北京心律失常联盟调查结果我国每年死于心脏性猝死的患者约为54.5万，心律失常是主要的原因，因此早期治疗及预防心律失常，防止演变为致命的恶性心律失常是提高冠心病治疗疗效的关键。在这一背景下产生了心律失常“上游治疗”概念［6］。
4.2 益心舒胶囊的作用机制 益心舒胶囊由生晒参、丹参、黄芪、川芎、五味子、山楂7种中药组成。根据现代药理学研究［7］表明:生晒参能大补元气、复脉固脱，改善心肌缺血、抗缺氧和保护心肌，改善血液流变学。丹参具有活血通络、宁心安神作用，可增加冠状动脉血流量、改善心肌缺血、降低血液黏稠度及改善微循环。麦冬养阴润肺、清心除烦，能改善心肌收缩力和泵功能。川芎能行气活血、祛风止痛，具有扩张血管、抗栓形成作用。黄芪能补中益气、利水消肿，具有强心、利尿、降压之功效。五味子、山楂能滋阴生津、行气散瘀，两者具有降血脂、增加心输出量、减慢心率之功效。此外益心舒胶囊的多种有效成分还能调节心肌细胞膜上的离子流，维护心肌细胞的正常心电周期，特别是因心肌缺血导致的心律失常。因此结合上述益心舒胶囊复脉固脱，活血通络及行气散瘀从而扩张冠脉，增加冠脉血流及改善心肌缺血的功效，研究益心舒胶囊是否也可以作为“上游药物”之一。
4.3 益心舒胶囊对心律失常型冠心病的作用 在本临床研究中发现心律失常型冠心病患者服用益心舒胶囊4周后整体症状的改善更好。从各个症状疗效分析，心悸、气短、乏力、头晕及失眠的改善程度组间有差异性，胸痛及胸闷症状改善程度比较无差异性。这表明益心舒胶囊对心律失常型冠心病症状的改善有很好的疗效，尤其是在改善心悸、气短、乏力、头晕及失眠症状时。在治疗心律失常时，对房性早搏及室性早搏有疗效，而对交界性早搏及房颤无效。从12导联心电图看益心舒胶囊对心肌缺血的治疗无效。冠心病心肌缺血后，正常功能性心肌的数量减小，心脏收缩功脏血供及氧供受到影响，伴随着心脏神经营养障碍从而发生植物神经的调节紊乱，益心舒胶囊具有很好的调节植物神经功能紊乱作用，因此在治疗冠心病植物神经功能紊乱出现的头晕、乏力、失眠、心悸等症状时疗效明显，而对由于缺血引起的胸痛及胸闷不能从根本上纠正功能性心肌细胞的数量，所以没有表现出治疗作用。
综上所述，益心舒胶囊对心律失常型冠心病的治疗具有一定辅助作用，它能从活血通络、行气散瘀及养心安神等方面改善心肌缺血状况，通过调节植物神经功能紊乱改善冠心病心律失常所伴随的临床症状。在临床治疗中，可加早期用这类药物促进冠心病心律失常的治疗疗效。
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［4］Du Z，Xu C Q，Shan H，et al.Functional impairment of cardiac transient outward K+current as a result of abnormally altered cellular environment［J］.Clin Exp Pharmacol Physiol，2007，34:148 －152.
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