刘道生，卢小可，洪 伟，陈宗义，王慧静，江 滢，胡小池，刘 伟

(遵义市第一人民医院甲乳科，贵州遵义 563002)

目前国外发达国家超过半数的病例采用了保乳治疗或手术后乳房重建，国内已逐渐开展保乳及各种乳房重建手术，我们从2004年7月至2010年10月开展了3种乳房重建手术:①扩大切除病灶范围的保乳手术后即刻背阔肌脂肪瓣修复乳房缺损(简称保乳再造);②保留乳头、乳晕根治术后，即刻带蒂背阔肌脂肪瓣乳房重建术(简称保留乳头、乳晕再造);③不保留乳头、乳晕根治术后，即刻带蒂背阔肌皮瓣乳房重建术(简称背阔肌皮瓣再造)。对比随诊观察实施3种手术方式的美容效果，为乳腺癌术后即刻背阔肌脂肪瓣乳房重建的应用提供参考。

1 资料及方法

1.1 一般资料 58例患者均为女性，年龄35～55岁，平均年龄41岁，全部病例经病理检查确诊为乳腺癌。2004年7月至2010年10月我院先后选择下列3种手术方式行乳腺癌术后一期乳房重建:11例局部扩大切除保乳手术，背阔肌脂肪瓣修复缺损;27例保留乳头乳晕根治术后背阔肌脂肪瓣即刻再造乳房;20例不保留乳头乳晕根治术后背阔肌皮瓣即刻乳房再造。术后1周以及随访半年;1～3年;＞3年;＞5年观察整形效果。

1.2 纳入标准

1.2.1 所有病例患者要求或同意乳癌手术后一期乳房整形，并签署同意书。

1.2.2 保乳再造病例以及保留乳头、乳晕再造病例选择标准均符合下列条件:①肿瘤＜3 cm的临床I期、Ⅱ期病例;②术中冰冻病理检查保留的NAC基底部无肿瘤浸润;③肿瘤距乳晕边缘＞3 cm;④腋窝无淋巴结转移(通过前哨淋巴结活检);⑤钼靶、乳腺核磁共振等排出多源病灶;⑥术前检查无远处转移;⑦既往未做过乳腺或胸壁放疗，无累及皮肤的活动性结缔组织病(尤其是硬皮病和狼疮)。

1.2.3 背阔肌皮瓣再造病例选择标准:患者有乳房重建要求，背阔肌皮瓣估计达到再造组织量。

1.3 方法

1.3.1 保乳再造方法 切口选择、原发灶处理及淋巴结处理同保乳手术。背阔肌脂肪瓣切取:于背阔肌表面脂肪与皮下分离，保留肩胛下动静脉及胸背神经，在胸壁前切取背阔肌脂肪瓣;乳腺外侧病灶可保留背阔肌近端不予切断，切取量根据乳房缺损组织量决定，乳腺内侧病灶则需切断背阔肌起点，以保证背阔肌脂肪瓣活动游离修复乳房内侧缺损。背阔肌脂肪瓣放置方法:乳腺癌病灶位于乳腺外侧保乳切除后，若由于缺损范围大影响美容效果，将背阔肌脂肪瓣直接转移到乳房外侧缺损区修复;内侧部位将背阔肌脂肪瓣经过胸大肌深面通过胸大肌隧道到达内侧缺损区修复，将脂肪部分别覆于皮下和胸肌前，分别固定缝合。

1.3.2 保留乳头、乳晕再造方法 切口选择、淋巴结处理:同保乳再造。原发灶处理:保留乳头乳晕切除癌块及全部正常乳腺组织，快速病理切片证实残留乳头乳晕复合体无癌残留，并电刀烧灼乳头乳晕部内的乳腺导管，同时切除胸大肌筋膜及切除冰冻证实病灶表面受浸皮肤。背阔肌脂肪瓣切取:尽可能切取全部背阔肌脂肪瓣，均需切断背阔肌起点，以保证背阔肌脂肪瓣充分游离，切取量尽可能大于根治切除乳房量，余同保乳再造。再造乳房:将带血管神经蒂的背阔肌脂肪瓣穿过胸肌间，折叠，脂肪面对皮肤，背阔肌面对胸肌，可吸收线缝合固定塑型。

1.3.3 背阔肌皮瓣再造方法 常规改良根治切除乳腺，根据乳房切除皮肤缺损大小，切取相应大小背阔肌皮瓣及皮肤，再造乳房。除常规切除乳头乳晕及病灶表面皮肤外，采用传统的背阔肌皮瓣(不带脂肪组织)。

1.4 评价标准 参照卫生部乳腺癌诊疗规范(2011年版)保留乳房手术后美容效果评价标准，我们制定再造效果评价方式如下:病人满意度依据双侧对称度、大小对比、自然下垂度;再造乳房手感;双侧皮肤颜色改变，手术疤痕暴露程度。

满意:双侧基本对称、大小对比度＜25%、站立自然下垂度＜2 cm;病人满意;手感好;双侧皮肤颜色无改变，手术疤痕无暴露或可接受的类似良性包块手术切口疤痕。

一般:下列任何1条:较不行再造手术为好，病人满意度一般;双侧欠对称、大小对比度＞25%、＜50%，站立或平卧自然下垂度＞2 cm;手感一般;双侧皮肤颜色较明显改变，手术疤痕暴露或不能接受手术切口疤痕。

失败:下列任何1条:病人不满意;双侧不对称、大小对比度＞50%、站立或平卧自然下垂度＞5 cm;手感差;双侧皮肤颜色明显改变，严重手术疤痕暴露或难以接受的切口疤痕。

2 结果

2.1 术后并发症 1例出现乳头坏死，但乳晕完好，后期未明显影响美容效果。引流量相对乳腺癌简化根治术增加。

2.2 术后美容效果及随访结果 保乳再造:11例均满意，随访也无变化。保留乳头、乳晕再造:27例半年内基本全满意，1年后约1/3满意，1/3一般，1/3失败。背阔肌皮瓣再造:20例半年内一般，1年后均失败。总结3种乳房整形效果结果比较:①保乳手术乳房缺损较大时背阔肌脂肪瓣修复美容效果满意;②无条件保乳，若有保留乳头乳晕条件，根治术后背阔肌脂肪瓣是较满意选择;③背阔肌皮瓣再造近远期效果均较差。

2.3 3种手术方式美容效果随访结果(见表1)。

表1 3种手术方式美容效果随访比较

3 讨论

3.1 乳腺癌手术后保留乳头乳晕带蒂扩大背阔肌脂肪瓣即刻乳房再造的意义 中国与欧美妇女对比、以及中国南方人体型上的差异，乳房体积偏小(一般为300～500mL);比较各种乳房再造术的优缺点，若带蒂扩大背阔肌带脂肪瓣方法得当，可取得300～500mL肌肉和脂肪组织，增加移植组织量平均约1/3;即刻带蒂扩大背阔肌脂肪瓣乳房再造增加手术时间0.5～1h，供区不余留手术瘢痕，在行乳癌常规根治手术后顺势再造乳房，近期随访效果较为理想，手感好，对后期放化疗及复发影响较少;由于不影响乳腺癌的手术效果，病人及家属多乐于接受;传统的背阔肌皮瓣在背部留下新的创口，余下新瘢痕或缺陷，而且后期会出现背部皮肤与乳房的皮肤颜色差异。

保留乳头乳晕的重要性:乳头乳晕在视觉上的美容效果占据较重要角色。有无自然乳头乳晕对美容至关重要。自然乳头乳晕加上乳房丰满度是决定乳房外形美容的最重要因素。

3.2 保留乳头乳晕乳腺癌根治术的可行性

3.2.1 保留乳头乳晕风险及可行性 保留乳头乳晕复合体在乳腺重建中的肿瘤学安全性有了大量文献及临床实践支持［1－3］乳腺癌病程早期均为局部病变，后才会由局部浸润转移为全身性疾病;只是过度的时间点我们现在还无法确定。但总的趋势是肿瘤距离乳头乳晕距离越近、恶性程度越高、病程越长等原因，乳头乳晕受累的可能性越大，演变为全身性疾病的可能性越大;其中病灶距离乳头乳晕的距离为乳头乳晕受浸润的关键因素。所以对于早期乳腺癌手术范围逐渐呈缩小趋势，目前乳腺癌保乳术及术后乳房再造成为乳腺外科局部治疗的研究重点。

保留乳头乳晕复合体(nipplear—areola complex，NAC)的乳腺癌改良根治术:自然的乳头乳晕保留更有利于达到乳房美容学效果。与欧美国家相比，亚洲女性乳房相对较小，所以我们的乳房再造与之发展方向也应该有所区别;对于相对较小女性乳房，一般不适合行保乳手术，但较多病例有保留NAC可能;对于较小乳房即使单纯切除腺体，不行乳房再造，亦能达到较好的美容效果。而二期乳头乳晕再造事实上在我国绝大部分患者难以接受。

3.2.2 保留乳头乳晕的条件 由于NAC是乳腺导管系统重要的一部分，保留它可能会带来癌细胞经导管蔓延、经淋巴或直接浸润NAC的风险;保留乳头乳晕的最大隐患在于术后NAC癌性残留的存在，导致局部复发的风险增加，这就要求术前对NAC肿瘤浸润与否的预测凸显至关重要［4－5］。复习文献并结合NCCN指南及中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范的保乳条件(保乳条件同样可看作保留乳头乳晕条件):我们制定了保乳再造以及保留乳头、乳晕再造病例更加严格的选择标准(见一般资料的病例纳入标准)。

3.3 背阔肌脂肪瓣与背阔肌皮瓣比较 背阔肌脂肪瓣的优点:①由于同时切取背阔肌表面脂肪组织，增加了供区的组织量，补充了由于单纯背阔肌的组织量不足。②背阔肌表面脂肪移植于再造乳房皮下和胸肌前，更有益于乳房下垂塑性、动感以及手感。③供瓣部位取于背部皮下，取瓣后不带来背部新的切口疤痕畸形。④所有病例均可单一腋下切口完成乳癌根治、清扫腋窝和切取带蒂背阔肌脂肪瓣，切口相对较隐蔽。⑤对肥胖病人，皮下脂肪层往往较厚，切取背阔肌表面的脂肪组织量增加，更利于修复乳腺缺损，修复后的动感及触感与正常乳腺更相似。⑥增加背阔肌表面脂肪组织的手术相对简单，不增加手术时间。⑦应用背阔肌脂肪瓣修复乳房缺损不会影响辅助治疗时间;后期的辅助化疗和放疗对背阔肌脂肪瓣的美容效果未显示出影响，也没有增加背阔肌并发症的发生率。

背阔肌脂肪瓣乳房再造注意事项:①手术所取的组织量应尽可能大于所切除的组织量，因为术后背阔肌脂肪瓣均会出现不同程度的萎缩。②术中保护好支配背阔肌的肩胛下血管及胸背神经;移植后确保无张力。③在修复乳腺内侧缺损时，需要通过胸大肌隧道转移背阔肌脂肪瓣，就要求保证穿过胸大肌部位血管舒松，防止血管蒂受压影响背阔肌脂肪瓣血运。④背阔肌脂肪瓣再造时，应尽可能将移植的背阔肌肌肉面重叠，背阔肌脂肪面分别与胸肌和皮下接触固定，有利于移植背阔肌在胸肌前和皮下脂肪层间滑动，更符合乳房美容要求;也有益于术后站立时乳腺的下垂效果。

3.4 术后背阔肌脂肪瓣萎缩原因分析 单纯肩胛下血管(该血管临床观察变异较大)供应背阔肌瓣可能尚有其局限性，切取的背阔肌瓣越大，可能血供越差;切断背阔肌近端可能增加背阔肌瓣萎缩可能性;带蒂血管移植时的张力以及术后腋窝乳房包扎、功能锻炼等均是影响背阔肌瓣血运的因素。

3.5 扩大切除病灶范围的保乳手术后即刻背阔肌脂肪瓣修复乳房缺损(简称保乳再造)适合保乳的病例由于病人乳房偏小、病灶位置或为安全扩大切除范围等原因，术后造成乳房外形局部塌陷而影响外形美观，即刻背阔肌脂肪瓣修复乳房缺损。由于取用部分血运良好的背阔肌脂肪组织，不切断背阔肌头侧，张力不高(除了乳腺内下侧修复)等因素，所以术后转移背阔肌脂肪瓣较少萎缩，美容效果较佳。

我们认为3种乳房整形手术的选择方式如下:①有保乳指针，但病灶位置、乳房丰满程度效果不佳或局部需要扩大切除而乳房缺损较大，我们认为首选背阔肌脂肪瓣修复。②若容量适合，有指针病例保留乳头乳晕乳腺癌根治即刻背阔肌脂肪瓣乳房再造有较好的美容效果。③保留乳头乳晕的乳房再造整形效果明显较切除者为佳，但需严格把握手术适应症。

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