方德容，赵 菁，李青汉，肖雁冰

(遵义医学院附属医院 妇科，贵州 遵义 563099)

曼月乐(左旋炔诺孕酮宫内缓释节育系统，LNG-IUS)已广泛应用于子宫腺肌病的临床治疗并取得了一定的效果[1]。随着相关临床应用的增加，其疗效不尽人意的现象被业界所关注，出现此现象的原因可能与子宫病灶大小或病变程度不同有关。基于这种认识，课题组提出了根据超声子宫肌壁厚度或腺肌瘤最大直径(maximum diameter,MD) 对腺肌病进行分度和按分度选择治疗方案的设想，并在此基础上提出了“IUS三方案”以区别治疗不同病变程度的子宫腺肌病[2-3]。本研究为“IUS三方案”的一部分，旨在观察、分析单纯使用LNG-IUS治疗子宫腺肌病的临床效果，筛选出LNG-IUS治疗腺肌病有效的病灶阈值，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 病人来源与分组 ① 病人来源： 2012年1月至2013年8就诊于我院门诊，根据病人症状、体征、阴道超声及CA125检查诊断为子宫腺肌病的病人84例，排除LNG-IUS应用禁忌症、合并卵巢子宫内膜异位囊肿病人。子宫腺肌病的诊断标准参照《妇产科学》第8版[4]。② 病人分组：根据病人阴道B超或彩超提示子宫(单侧)肌壁病灶厚度(前壁、后壁或宫底)或腺肌瘤最大直径(maximum diameter,MD)将病人分为A、B、C、D。其中A组：15例(MD∶≤25 mm)；B组：25例(MD>25 mm～30 mm)；C组：20例(MD∶30 mm>～<35 mm)；D组：24例(MD∶>35 mm)。

1.2 材料 曼月乐( 左旋炔诺孕酮宫内缓释节育系统,LNG-IUS)：德国拜耳医药保健有限公司，规格52mg/支。

1.3 方法

1.3.1 LNG-IUS放置 所有病人均于月经期第3～5天间宫内放置。术前予充分告知并签署同意书；术后予以奥硝唑 0.5g/次，2次/d，连服3d预防感染。

1.3.2 观察指标 ①经量评分：感觉评分法(Sensation Quantity Scale，SQS)，即病人根据既往月经量情况，对比LNG-IUS放置前后月经量的增减，按“很多、多、中、少、极少、无(闭经)”分别计为：5分、4分、3分、2分、1分和0分[2]。②痛经评分：按视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)由病人自行选择疼痛程度进行评级[5]。③子宫体积：参照公式V=π/6×a×b×c计算(V为体积；a、b、c为超声所测子宫长径、横径、厚度)[6]。④CA125测量：LNG-IUS放置前后、放置后3月、6月、9月、12个月抽取静脉血查CA125值。

2 结果

2.1 随访情况 A组(MD∶≤25 mm)：15例，1例未定期返院随访，经电话随访自诉“病情明显好转”。B组(MD>25 mm～30 mm)：25例，1例LNG-IUS下移后复位、1例失访。C组(MD>30 mm～35 mm)：20例，1例失访。D组：(MD>35 mm)：24例，3例因效果不佳于LNG-IUS放置1年左右改行其它方式治疗。

2.2 痛经、经量评分变化 LNG-IUS宫内放置后不同观测时段，A、B、C 3组病人痛经、经量多症状均得到明显缓解(P<0.05)；D组痛经、经量多症状在IUS放置后无明显变化(P>0.05)(见表1)。

组别例数观察指标LNG-IUS放置前LNG-IUS放置后3月6月9月12月PA14B24C19D24SQS4.0±1.32.2±1.21.6±0.60.6±0.40.5±0.2<0.05VAS5.6±3.22.3±1.40.6±0.40.4±0.10.0±0.0<0.05SQS4.2±0.92.6±1.81.8±0.50.65±0.40.90±0.3<0.05VAS7.2±3.23.4±1.61.2±0.90.6±0.30.5±0.3<0.05SQS4.3±1.23.1±1.32.4±0.91.6±0.80.7±0.4<0.05VAS7.4±3.95.2±2.13.3±2.73.4±2.01.0±0.7<0.05SQS4.3±1.04.4±0.64.5±0.74.2±1.04.3±0.5>0.05VAS7.3±3.27.2±3.37.0±2.36.1±3.37.2±2.0>0.05

LNG-IUS放置后与放置前比较。

2.3 子宫体积、CA-125变化LNG-IUS宫内放置后不同时段，A、B两组患者子宫体积、CA-125持续下降(P<0.05)；C组患者子宫体积、CA-125有下降趋势，但差异无统计学意义(P>0.05)；D组无明显改变(P>0.05)(见表2)。

组别例数观察指标LNG-IUS放置前LNG-IUS放置后3月6月9月12月PA14B24C19D24CA-12532.1±16.225.5±13.918.9±6.15.1±3.06.3±3.5<0.05子宫体积106.1±34.392.1±24.978.8±20.966.4±17.754.1±14.3<0.05CA-12553.7±26.744.2±11.833.4±17.324.2±10.319.5±9.2<0.05子宫体积117.4±34.1101.8±34.288.9±28.573.6±18.763.5±12.5<0.05CA-12575.0±39.192.1±36.465.3±32.553.8±24.149.3±10.7>0.05子宫体积140.5±35.4140.2±30.3121.5±44.5129.1±60.694.4±33.6>0.05CA-12587.0±36.182.5±40.180.5±30.478.9±33.084.2±35.6>0.05子宫体积184.8±104.5204.2±107. 4187.6±112.8156.4±86.7186.5±114.9>0.05

LNG-IUS放置后与放置前比较。

2.4 副反应 主要为阴道点滴出血，经解释和对症处理后，大部分病人均能坚持治疗。下腹坠胀、腰背痛等情况少见、不重，均能忍受，未予特殊处理。

3 讨论

3.1 LNG-IUS治疗子宫腺肌病的病灶阈值现象与可能机制 LNG-IUS已被应用于子宫腺肌病的临床治疗[7]，但在使用过程中发现，LNG-IUS对子宫病灶小或子宫体积较小者疗效好，而对病灶较大或子宫体积较大者疗效差或没有疗效，这种现象提示，LNG-IUS治疗子宫腺肌病可能存在病灶大小的选择性，即“病灶阈值”现象。

研究结果显示(表1～2)：A、B两组病人宫内放置LNG-IUS后不同时段，病人痛经、经量评分明显好转，子宫体积、CA125明显下降(P<0.05)。C组病人痛经、经量评分亦明显好转(P<0.05)，子宫体积及CA125虽有一定程度的下降，但在本研究观察期(12个月)内差异无显着性(P>0.05)。D组病人IUS放置前、后痛经、经量评分、子宫体积、CA125均无变化(P>0.05)。以上结果提示，对于MD在30 mm以下的病人(A、B组)，LNG-IUS不但能有效控制痛经和减少经量，而且，能明显缩小子宫(病灶)和下调CA125。对MD在31 ～35 mm的病人(C组)，LNG-IUS能有效缓解痛经、经量症状(P<0.05)，但缩小子宫(病灶)和下调CA125的作用有待更长时间的观察。对于MD大于35 mm的病人(D组)，LNG-IUS未表现出任何有效性。由此可知，LNG-IUS治疗子宫腺肌病存在病灶大小的选择性，其治疗有效的病灶阈值为“MD≤35 mm”，这个结论应证了我们此前的推测。

LNG-IUS是一种新型的长效避孕方法，近年逐渐应用于非避孕领域的相关研究[8]。LNG-IUS宫内放置能使部分腺肌病病人子宫体积(病灶)缩小[9]，其机制可能为异位病灶在孕激素(左炔诺酮)作用下萎缩和组织被机体吸收有关。但这种效果对于病变严重者并不明显，这可能与LNG-IUS宫内放置后其有效成分主要分布于子宫内膜，而肌层浓度相对较低有关[1]。因此可以推测，LNG-IUS宫内放置后，其有效成分从子宫内膜至肌层，应该存在一种浓度递减的趋势，即浓度梯度差。当其有效成分的浓度在子宫肌层递减至一定水平后，则不会表现出相应的治疗效果，这就能很好理解LNG-IUS治疗子宫腺肌病的“病灶阈值”现象，这种阈值现象无疑对使用LNG-IUS治疗子宫腺肌病具有一定的指导意义。

3.2 子宫腺肌病的治疗现状及分度治疗的意义 子宫腺肌病治疗方法繁多，临床治疗总体可分为两类，一类是保留子宫的保守性治疗，包括药物治疗、物理治疗及保守性手术治疗(病灶切除)[10]；二类是非保留子宫的治疗即子宫切除[11]。虽然治疗方法很多，但是，由于缺乏对腺肌病分度和按分度选择治疗方案的思想，极易导致治疗上的困惑，这种困惑可能表现在以下两个方面，一是某种治疗方法或手段的适应人群或适应症？以目前最具代表性的LNG-IUS和GnRHa为例，LNG-IUS治疗腺肌病存在病灶大小的选择性，如不加区别地应用，不但达不到治疗目的，还有可能贻误治疗或造成不必要的资源浪费和医疗争议；GnRHa治疗腺肌病的近期效果虽好，但存在应用时间(次数)的限制和停药后复发的问题[4]。二是不同病灶大小的病人是否应该区别选择治疗方法，如肌壁厚度分别30 mm和60 mm的两位病人，其治疗方式如何选择。基于上述问题，对腺肌病进行分度和按分度选择治疗方案是必要的。

此外，由于缺乏分度思想以及有效的保留子宫的治疗手段，使子宫切除至今仍是该病、尤其是重症病人和保守治疗失败者最主要的治疗手段。研究表明[12]，子宫是女性生活质量的重要器官，子宫切除会导致相应的生理及心理问题。子宫腺肌病是一种良性和激素依赖性疾病，理论上讲，只要技术可行就可以保留子宫。基于这些认识，课题组提出了“IUS三方案”以分度治疗不同病变程度的子宫腺肌病，并自创了以保留子宫为目的“肌壁大部切除-子宫重建术(major uterine wall resection and reconstruction of the uterus, MURU)”治疗中、重度腺肌病病人和其他治疗方法失败者[2-3]。“IUS三方案”和MURU术是对腺肌病分度治疗和保留子宫的一种积极尝试和探索。

本研究为“IUS三方案”的第一部分，旨在明确单纯使用LNG-IUS治疗子宫腺肌病有效的病灶阈值，研究取得了预期的结果，该结果对应用LNG-IUS治疗腺肌病无疑具有一定的临床指导价值。但是，由于观察周期较短，样本量偏小，结果可能会存在一些偏差，因此，有必要在今后作更大样本、更长时间观察、追踪。

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