患者数据移动均值法在临床生化检验无质控品项目和批间质控中的应用*

徐 梅，鄢仁晴

(1.遵义医学院医学检验系2010级，贵州遵义 563099;2.遵义医学院附属医院检验科，贵州遵义 563099)

临床经验交流

患者数据移动均值法在临床生化检验无质控品项目和批间质控中的应用*

徐 梅1，鄢仁晴2

(1.遵义医学院医学检验系2010级，贵州遵义 563099;2.遵义医学院附属医院检验科，贵州遵义 563099)

目的探讨患者数据移动均值法在临床生化检验无质控品项目间接胆红素、锌和批间室内质控中的应用价值。方法收集病人血清标本间接胆红素、锌及总蛋白参考范围内和医学决定水平处的检测数据，采用移动均值法处理数据绘制L-J质控图。同时检测锌、总蛋白质控品，间胆数据通过总胆红素质控品结果减去直接胆红素质控品结果获得，按常规质控品质控方法处理数据绘制L-J质控图。采用Westgard多规则中的1-3s，2-2s规则判断质控结果是否在控。采用6σ质量管理理论评价两种质控方法的性能。结果两种质控方法所得质控图上的每一个质控值均在控。经6σ质量管理理论性能评价，常规质控法中，间胆、锌及总蛋白σ分别为6.5、1.7、2.1，性能评价为优、差、差。移动均值法中，检测浓度在参考范围内间胆、锌及总蛋白σ分别为3.5、2.2、3.3，性能评价为良、中、良，检测浓度在医学决定水平处σ分别为0.3、1.3、1.1，性能评价均为差。结论患者数据移动均值法应用于间接胆红素、锌及总蛋白室内质控中，检测浓度在参考范围内6σ质量管理评价优于常规质控法，可作为一种有效的辅助质控方法，应用于无质控品、自制质控品项目的质控中。检测浓度在医学决定水平处，患者数据移动均值法尚不能有较好的质量性能。常规质控品法和患者数据移动均值法联合使用可有效监控开机、分析中因素导致失控。

移动均值法;质控品;L-J质控图;6σ

室内质控是实验室质量控制体系的核心，对评价实验室工作的准确性及稳定性起着关键作用［1］。由于没有市售试剂和质控品，多数实验室未开展间接胆红素质控，间胆受总胆红素/直接胆红素质控结果影响，有必要进行间胆的室内质控［2］。微量元素锌检测时易受试剂质量、水质等因素影响［3］，市售成品质控物少见，现多采用自制混合血清质控品，寻找一种适用于锌的质控方法已是迫在眉睫。总蛋白项目有市售的质控血清。临床检验质量控制中的开机质控和批间质控能反映仪器初始开机和检测中的重复性和稳定性，由于市售质控品昂贵，较多医院未进行批间质控，因此不能了解仪器运行一段时间后的情况。患者数据移动均值法通过收集患者检测数据进行质控，不仅应用于血液流变学，在定义室内质控分析批长度中也取得较好效果［4-5］。因此，本研究将患者移动数据均值法应用于计算项目间接胆红素、自制质控品项目锌的室内质控，以了解患者数据移动均值法在无质控品项目质控以及开展批间质控中的临床应用价值。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 仪器 美国贝克曼全自动生化分析仪AU5400。

1.1.2 试剂盒 锌检测试剂盒:北京九强生物技术股份有限公司，批号GS431E，总蛋白检测试剂盒:贝克曼库尔特实验系统，批号AUZ2089，总胆红素试剂盒:贝克曼库尔特实验系统，批号AUZ22314，直接胆红素试剂盒:贝克曼库尔特实验系统，批号AUZ2232。

1.1.3 总蛋白、总胆红素、直接胆红素质控血清美国伯乐多项目混合质控血清1，2(批号14481，14482)，总蛋白浓度范围:14481:58.1～71.7g/L; 14482:38.0～48.2 g/L。总胆红素浓度范围: 14481:18.6～25.3μmol/L;14482:67.8～85.6 μmol/L。直接胆红素浓度范围:14481:4.10～6. 16μmol/L;14482:17.6～24.8μmol/L。

1.1.4 锌自制混合质控血清 采用多份患者血清过滤、分装成高低两个浓度:高值16.3μmol/L，低值11.6μmol/L。

1.2 方法与步骤

1.2.1 方法 总蛋白检测采用双缩脲法，锌检测采用比色法，总胆红素、间接胆红素均采用改良重氮法，收集在线性范围内锌及总蛋白检测数据，间胆由总胆红素结果减去直接胆红素结果获得，按医学决定水平分为两组，采用移动均值法处理数据绘制L-J质控图。检测锌及总蛋白、总胆红素、直接胆红素质控品，间胆数据为计算所得，采用常规质控品质控方法处理数据绘制L-J质控图。采用Westgard多规则中的1-3s，2-2s规则判断是否在控。用6σ质量管理理论对两种质控方法的方法性能进行评价。

1.2.2 步骤 患者移动数据均值法:根据遵医附院检验科生化室每天间胆、锌及总蛋白项目检测的标本量，确定数据收集量，间胆、总蛋白各50例，锌由于标本量少而选择10例。收集2014年8至10月病人标本数据，收集标本集中在2 h内检测完成、检测结果在线性范围内的数据，连续收集25 d。对每天收集的数据求均值作为质控图的临时靶值，数据收集完成后对每天所得临时靶值累积，获得均值和标准差绘制L-J质控图，作为靶值、±2S为警戒线、±3S为质控限。采用Westgard多规则中的1-3s，2-2s规则判断是否在控。具体质控方法:以生化室每日工作量1500份标本为例，在检测完600～700份标本时，收集标本2h内检测完成患者间胆、总蛋白各50例，锌10例数据，统计均值，传入质控软件中已绘制好质控曲线，判断是否在控，以了解分析中的仪器、试剂的稳定状态。

常规质控法:每天全自动生化分析仪开机时进行锌及总蛋白、总胆红素、间接胆红素质控品检测，1d内连续检测5次，平均值作为质控图的临时靶值，每天开机质控检测一次，第25个工作日后，对各项目每天的临时靶值累计，获得均值及标准差作L-J质控图，作为靶值、±2S为警戒线、x±3S为质控限。采用Westgard多规则中的1-3s，2-2s规则判断是否在控。

采用6σ质量管理理论评价两种质控方法的方法性能。据6σ质量管理论评价方案［7］σ值= (Tea-Bias)/CV%，σ＞4σ时性能评价为优，3σ＜σ＜4σ时为良，2σ＜σ＜3σ为中，σ＜2σ时为差。Tea表示总允许误差，选用以生物学变异确定的行业标准Tea［8］为质量目标，总蛋白Tea=±5%，来源于卫生部临床检验中心室间质评统计结果。间胆和锌的Tea，根据1963年Tonks提出的公式Tea =(1/4)［(参考值上界-参考值下界)/参考值均值］×100%进行计算。Bias表示平均偏差，总蛋白Bias来源于本室2014年卫生部临床检验中心室间质评统计结果，Bias=1.9%(3次室间质评结果均值)，间胆和锌的Bias用公式进行计算。常规质控法不精密度CV%来源于生化室室内质控累积CV%，移动均值法CV%=S× 100%。

由于患者数据差别较大，把患者数据分为参考范围内和医学决定水平(以下或以上)范围两群，与质控品法两个浓度结果进行比较，参考范围:间胆5～20μmol/L，锌11～18μmol/L，总蛋白56～ 85g/L。计算均值、标准差SD、变异系数CV、允许总误差Tea、偏倚Bias、西格玛值σ，结果见表1、2。将质控品低值结果与参考范围内患者数据进行6σ质控管理理论质量性能评价，结果见表3。选取各项目医学决定水平:大于间接胆红素参考范围上界、低于锌及总蛋白参考范围下界数据，采用移动均值法进行质控，质控值均在控，进行6σ质控管理理论质量性能评价，结果见表4。选取间接胆红素为代表，横坐标为天数，纵坐标为浓度，单位为μmol/L，作为靶值、±2S为警戒线、±3S为质控限，绘制间接胆红素两种质控方法所得L-J质控图。将两种质控方法的不同浓度结果:质控品高值、低值，患者数据移动均值法的医学决定水平处、参考范围内数据绘制成图。

2 结果

2.1 两种质控方法均值、标准差、变异系数(见表1)。表1为质控品14481常规质控法结果与参考范围内移动均值法比较。表2为质控品14482常规质控法结果与医学决定水平处移动均值法比较。

表1 间接胆红素、锌及总蛋白常规质控法与参考范围内移动均值法对照表

表2 间接胆红素、锌及总蛋白常规质控法与医学决定水平处移动均值法对照表

2.2 6 σ质控管理理论质量性能评价结果见表3，常规质控法:间胆、锌及总蛋白性能评价为优、差、差，移动均值法:间胆、锌及总蛋白性能评价为良、中、良。

表3 两种质控方法6σ质量性能评价结果

2.3 选取各项目医学决定水平 大于间接胆红素参考范围上界、低于锌及总蛋白参考范围下界数据，采用移动均值法进行质控，质控值均在控，6σ质控管理理论质量性能评价结果均为差(见表4)。

表4 医学决定水平间胆、锌、总蛋白患者数据均值法6σ质量性能评价结果

2.4 选取间接胆红素为代表，间接胆红素两种质控方法所得L-J质控图见图1与图2，其中横坐标为天数，纵坐标为浓度，单位为μmol/L，作为靶值、x±2S为警戒线、x±3S为质控限，图中两种质控方法所得的每个工作日的质控数值均在控，满足Westgard多规则中的1-3s，2-2s规则。

图1 间接胆红素计算方法L-J质控图

图2 间接胆红素移动均值法L-J质控图

2.5 将两种质控方法的不同浓度结果绘制成图，总蛋白质控品和患者结果数据范围近似，间胆的质控品计算高值与患者数据医学决定水平处的结果相差较远，锌的患者数据医学决定水平处结果低于质控品的两个浓度(见图3～5)。

图3 总蛋白两种质控方法结果比较

图4 间胆两种质控方法结果比较

图5 锌两种质控方法结果比较

3 讨论

目前临床实验室主要使用市售质控品对检测项目进行室内质控，但质控品的稳定性、基质对检测结果的影响［8］，检测范围不能覆盖医学决定水平，价格昂贵等原因限制了它的临床应用［9］。本实验室自制锌质控品稳定性不高、没有较合适的浓度范围，总蛋白质控品易受基质影响，计算项目间胆目前尚无质控品，为寻求更为便捷有效的质控方法解决以上问题，本文采用移动均值法对间胆、锌及总蛋白进行质控，采用6σ质量管理理论对两种质控方法进行性能评价，探讨移动均值法在临床生物化学检验无质控品项目和批间室内质控中的应用价值。

本文结果显示常规质控品方法所得间胆、锌及总蛋白的均值与移动均值法有一定的差距，是因为质控品的检测靶值范围通常小于项目的线性范围，或者未包括医学决定水平，移动均值法收集检测项目线性范围的数据，覆盖范围大。两种方法所得标准差均较小，在可接受范围内，S＜5%。从具体数值发现移动均值法标准差较常规质控法小，移动均值法波动小、数据离散程度小。但间胆移动均值法变异系数大于常规质控法，可能是因为间胆的质控数据通过间接计算而得，受到计算源项目的影响。笔者通过6西格玛质量管理理论综合分析，移动均值法参考范围内三个项目质量性能评价均中级以上，锌、总蛋白移动均值法质量性能优于常规质控品法。医学决定水平处质量性能评价均为差，可能原因是收集异常值标本结果离散度较大，虽然剔除过高过低值，但影响了质量性能，进一步的深入研究考虑在质控软件中设计不同浓度范围分组，从而达到对异常结果的监控。间胆的σ值在常规质控品法中高于移动均值法，追踪发现计算源项目的直接胆红素质控结果明显高于质控品的靶值范围。两种质控方法所得L-J质控图对比，所有质控值均在控，没有违背Westgard多规则中的1-3s，2-2s规则，且能起到互补的作用。例如图1中，间胆质控品计算数据在前两周比较稳定，以后波动就比较大，图2中，移动均值法质控值前后差异不大，每一个质控值基本在X线的上下浮动，这可能与计算源项目质控品的稳定性随时间延长而降低有关，图1中第22个工作日间胆间接计算所得质控值超出2S警戒线，但它在移动均值法中在控，图2中第21个工作日移动均值法质控值超出2S警戒线，质控品间接计算所得结果却在控。图3显示两种方法总蛋白均值范围相差不大，图4显示患者数据间胆在医学决定水平处远远高于质控品计算的高值，图5患者数据锌的医学决定水平远低于自制质控品低值，可以看出患者数据移动均值法能弥补无质控品计算项目、自制质控品项目质控范围过窄的不足。常规质控品法能监测开机时仪器及试剂的稳定，移动均值法能监测分析中标本因素、仪器和试剂的状态，将两种方法联合使用可监测开机时和分析中失控。

综上所述，6西格玛质量管理理论性能评价，移动均值法参考范围内项目质量性能评价均中级以上，优于常规质控法。检测浓度在医学决定水平处，患者数据移动均值法尚不能有较好的质量性能。两种方法质控图分析，质控值均在控，两种方法有一定的互补作用，移动均值法可作为辅助方法，用于无质控品、自制质控品、购置质控品项目的室内质控。移动均值法能监测分析中标本因素、仪器和试剂的状态，将开机质控品法联合使用可监测开机时和分析中失控，达到节约成本和实时监控的作用。

［1］王治国.临床检验质量控制技术［M］.第2版.北京:人民卫生出版社，2008:227-240.

［2］朱新兴.加强计算项目室内和室间质量控制的必要性［J］.临床检验杂志，2003，21(3):170-185.

［3］胡焰，韩光宇，王书安，等.全血锌检测的质控物制备及应用评价［J］.实用预防医学，2012，19(4):50-63.

［4］Indian Clinic Biochemical.Stability of lyophilized human serum for use as quality control material in Bhutan［J］. 2013，28(4):18-21.

［5］李萍，李圆圆，黄亨建，等.患者数据在定义室内质控分析批长度中的应用［J］.临床检验杂志，2009，27(3): 21-37.

［6］梁敏文，邸玉玮，戴耀宗，等.总蛋白室间质评成绩不满意原因分析［J］.中国误诊学杂志，2011，11(7):179 -201.

［7］Westgard JO，Westgard S A.The quality of laboratory testing today:an Assessment of sigmametrics for analytic quality using performance data from proficiency testing surveys and the CLIA criteria for acceptable performance［J］.Am JClinical Pathol，2006，125(3):343-354.

［8］鄢仁晴，高松.消除脂血对临床生化检验常用指标干扰的方法比较［J］.遵义医学院学报，2011，34(6):601-604.

［9］Westgard JO.Managing quality and measuring uncertainty in themedical laboratory［J］.Clinical Chemistry Lab Med，2010，48(1):31-40.

［收稿2015-04-08;修回2015-06-10］

(编辑:王福军)

The patient datamoving averagemethod are applied to no quality product project and batch quality control between analytical phase of clinical biochem istry

Xu Mei1，Yan Renqing2
(1.Grade 2010 of the DepartmentofMedical Laboratory，ZunyiMedical University，ZunyiGuizhou 563099，China;2.Department of Medical Laboratory，The Affiliated Hospital of Zunyi Medical University，Zunyi Guizhou 563099，China)

Objective To discuss the application values of the patient datamoving averagemethod applied to indoor quality control of no quality product project indirect bilirubin，zinc and batch quality control in analytical phase of clinical biochemistry.M ethods Collecting detection data of indirect bilirubin，zinc and total protein，which are in reference range，and higher or lower than concentration in medical decision level，of patient samples.Usingdatamoving averagemethod to process and draw L-Jquality control chart.At the same time detecting control serum of zinc，total protein，and collecting detection data of indirect bilirubin data obtained through the total bilirubin QC resultsminus direct bilirubin results，quality control data process by conventional quality controlmethod and draw L-Jquality control chart.Finally using the 1-3s，2-2s rules in Westgard multiple rules determine whether in control.Evaluate performance of the two quality controlmethods by using 6 Sigma qualitymanagement and evaluation theory.Results Two quality controlmethods for each control value are in the control.In the conventional controlmethod，indirectbilirubin，zinc and total protein respectivelyσis6.5，1.7，2.1，performance evaluation is better，poor，poor.However，inmoving averagemethod，detection of concentra-tion in reference range indirectbilirubin，zinc and total protein respectivelyσis3.6，2.2，3.3 performance evaluation is good，medium，good，Moreover，detection of concentration inmedical decision level indirect bilirubin，zinc and total protein respectivelyσis 0.3，1.3，1.1 and performance evaluation is poor in all.Conclusion Moving averagemethod is better than conventional quality control in detection of concentration in reference range of 6σqualitymanagement evaluation.Patients datamoving averagemethod has some value in indoor quality control of indirect bilirubin，zinc and total protein，which can be used as an effective auxiliarymethod of quality control applied to indoor quality control of no quality serum items，self-made quality control serum items.Moving average method could not have good quality performance on detection of concentration in medical decision level. Moving averagemethod and conventional quality control together are applied can monitoring out of control in the initial and analytical phase.

datamoving averagemethod;indoor quality control;6 sigma

R446.1

B

1000-2715(2015)04-0412-05

贵州省卫生计生委科学技术基金项目(NO:gzwjkj2014-2-2174)。

鄢仁晴，女，主任技师，研究方向:临床生化检验及分子免疫，E-mail:244300880@qq.com。