李 进，孔维军，季文军，覃建朴，敖 俊，廖文波
(遵义医学院附属医院 脊柱外科，贵州 遵义 563099)
临床经验交流
后路全内镜手术治疗单节段后外侧型颈椎间盘突出症的短期疗效观察
李进，孔维军，季文军，覃建朴，敖俊，廖文波
(遵义医学院附属医院 脊柱外科，贵州 遵义563099)
[摘要]目的 观察后路全内镜颈椎间盘切除术(Posterior Full-Endoscopic Cervical Disectomy，PFECD)治疗单节段后外侧型颈椎间盘突出症的短期疗效。方法 2015年8月至11月，对10例确诊为单节段后外侧型颈椎间盘突出症的患者,于全麻下行后路全内镜颈椎间盘突出髓核靶向摘除、神经根减压术。记录患者术前1 d及术后1 d、1周、1月JOA、VAS评分，末次随访改良Macnab评价其临床疗效，全部病例复查颈椎MRI、三维CT。结果 所有患者均成功完成手术并得到短期随访，无相关手术并发症发生，症状明显改善。术前与术后各时间点 JOA及VAS评分进行比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。术前1 d与末次随访时上肢运动、感觉功能JOA评分比较(P<0.05)，差异具有统计学意义。依据改良Macnab 疗效评定标准评估其临床疗效，其中优8例，良2例，可0例，差0例。术后复查颈椎MRI、三维CT重建提示突出椎间盘充分切除，神经根无明显受压；三维CT重建提示打磨患侧关节突的范围都未超过整个关节突的1/2。结论 后路全内镜手术治疗单节段后外侧型颈椎间盘突出症是一种安全、可行、有效的微创手术方法,值得深入研究及广泛应用。
[关键词]颈椎间盘突出症；全内镜技术；神经根减压；临床疗效
颈椎间盘突出症是较常见的退行性疾病。临床普遍认为，对于已经得到明确诊断，且神经根、脊髓压迫症状严重的患者，以及经保守治疗后症状无明显好转的患者应及时采取手术治疗，解除神经根及其脊髓压迫，改善患者临床症状，从而得到良好的预后。经典的传统颈椎间盘前路开放手术和后路开放手术有相关椎间植骨融合不良、创伤大等不足。
随着脊柱功能外科与微创外科的发展，创伤小、功能保留较好的手术方式被不断重视，经皮全内镜行颈椎疾患手术有长远的发展空间[1]。Ruetten等[2]首次报道采用经皮内窥镜行颈椎间盘突出症髓核摘除术，取得良好效果。在微创经皮内镜技术的应用下，某些患者得到最佳治疗方式，即使在术后也不影响工作，从而使该技术更加得到重视和发展[3-4]。国内学者楚磊等[5]报道后路经皮内窥镜下颈椎间盘髓核摘除术治疗颈椎间盘突出症疗效满意，可逐渐推广。2015年8～11月，我科对10例单节段后外侧型颈椎间盘突出症患者，在全麻下行后路全内镜颈椎间盘突出髓核靶向摘除、神经根减压术，取得了较好疗效，报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料选自2015年8月～11月明确诊断的单节段后外侧型颈椎间盘突出症患者10例，于气管全麻下行后路全内镜颈椎间盘突出髓核靶向摘除、神经根减压术。男7例、女3例，C4/5 节段3例、C5/6节段5例、C6/7节段2例，年龄在32～56岁，平均42岁。病程4个月至8年，平均2.8年。所有病例具有神经根受压，产生一系列颈肩部、上肢疼痛及麻木、乏力感。诊断依据为患者病史、症状、体征及相关影像学检查(颈椎动力位片、MRI、CT)。该手术治疗纳入标准：颈椎间盘突出导致神经根受压，产生颈肩、上肢疼痛，麻木、乏力为主要症状，严重影响日常生活；经正规保守治疗3月以上症状无缓解或症状复发者。排除标准：颈椎正侧位 X 片以及动力侧位 X 片均提示颈椎失稳、颈椎滑脱、椎管肿瘤及颈椎椎感染存在的可能，既往同节段颈椎手术史。
1.2手术器械Spine endos内镜系统及低温射频消融系统，工作套管直径6.9 mm，故切口取约6.9 mm。
1.3手术方法所有病例均气管插管全麻下予以俯卧体位。调整头架固定手术床，使颈椎处于稍屈曲，轻度头高足低位。C型臂X线侧位透视定位手术节段，正位透视确定患侧关节突关节的后方，并划线标记。常规消毒铺巾，在划线处小关节内侧植入穿刺导针，正侧位C臂下逐步进针，确认穿刺导针至关节突，以导针为中心切开皮肤6～7 mm，顺导针植入扩张导棒及工作套管，取出导棒放入内镜操作系统。在手术床头上方高约60 cm挂入连续生理盐水冲洗下手术。于镜下咬除关节突内侧缘及黄韧带，高速磨钻及椎板咬骨钳处理关节突内侧进入椎管，扩大病变节段患侧椎间孔，显露突出的颈椎间盘组织，见硬膜囊及神经根受压，神经根张力大，充分取出突出的间盘组织(取出的标本天平秤称重，送病理活检)，解除神经根压迫、充分减压，射频电凝止血并消融间盘内髓核组织，生理盐水冲洗，术野清晰，神经根松弛。结束手术前再次仔细检查术野，明确硬膜囊完整、神经根松弛良好、无明显残留间盘组织、无活动性出血等，取出操作系统，缝合皮肤一针，无菌敷料粘贴覆盖(见图1)。
1.4术后治疗术后卧床休息12～24 h后佩戴高分子颈围下床活动。若术中对神经根牵拉及刺激较重者，予以改善神经功能，地塞米松及甘露醇对症治疗；术后1～3 d出院，出院叮嘱患者高分子软性颈托佩戴3～4周。
1.5观察指标及疗效评估依据JOA、VAS评定标准，评价术前与术后1 d、1周、1月各时间点评分改善情况；末次随访与术前1 d上肢运动、感觉功能JOA评分比较。末次随访用改良 Macnab 标准评价患者的临床疗效。术后复查颈椎MRI、三维CT，了解间盘组织摘除、神经根孔减压情况，间接记录每例患者术中打磨患侧关节突的范围。
A：患者全麻下俯卧位；B：术中C臂下精确定位病变节段；C：以导针为中心切皮；D： 以导针为中心安装逐节套管；E：安装工作通道达椎管后壁；F：高速磨钻打磨关节突及椎板；G：暴露及扩大右侧颈5/6神经根孔；H：镜下见突出的椎间盘组织；I：取出巨大突出的椎间盘组织；J：彻底减压后的神经根管。 图1 典型病例全麻下行后路全内镜后外侧型颈C5/6椎间盘切除术的简略手术过程
2结果
全部病例均在全内镜下成功完成手术，手术时间为68～125 min，平均时间为76 min；皮肤切口6～7 mm，术中出血量5～10 mL(术后吸引出的冲洗水用量杯测量与术前比较)，术中取出髓核量为0.3～0.6 g，平均为0.4 g；术后下床时间10～24 h，平均术后下床时间为16 h，术后住院时间为1～3 d，平均2.5 d；所有患者均未出现硬脊膜撕裂及神经根、脊髓、血管损伤，椎间隙感染等并发症。
术后与术前比较JOA均显着升高，采用JOA评分结果的多时间点测量的单因素方差分析，差异具有统计学意义(P<0.05,见表1)；术前与术后比较VAS评分均明显降低，VAS评分结果的多时间点测量的单因素方差分析，差异具有统计学意义(P<0.05，见表2)；术前1 d与术后末次随访上肢运动及感觉功能JOA评分相比较，差异具有统计学意义(P<0.05,见表3)。
术前1d术后1d术后1周术后1月FP*1P#28.90±0.7413.20±0.4213.8±0.4214.70±0.53216.230.220.00
*方差齐性检验，P1=0.22>0.05，方差齐性。单因素方差分析采用LSD检验；# 总体比较P2<0.05，差异有统计学意义。4个时间点测量结果比较P值均小于0.05，差异有统计学意义。
术前1d术后1d术后1周术后1月FP*1P#28.10±0.943.20±0.422.40±0.521.15±0.34259.700.000.00
*方差齐性检验，P1=0.00<0.05，方差不齐。单因素方差分析采用Tamhane检验；# 总体比较P2<0.05，差异有统计学意义。4个时间点测量结果比较P值均小于0.05，差异有统计学意义。
术前1d术后1月tP*1P#23.20±0.794.50±0.823.500.110.01
*差值正态性检验，P1=0.11>0.05；数据呈正态分布，满足t检验条件，#P2<0.05，差异有统计学意义。
术后末次随访时改良Macnab标准评价临床疗效，其中8例优；2例良；0例可；0例差。术后所有患者均行颈椎MRI、三维CT检查，客观结果显示椎间盘组织充分摘除，神经根受压基本解除；三维CT重建提示打磨患侧关节突范围都未超过整个关节突的1/2(见图2)。
A：术前矢状位颈椎MRI；B：术前横断面颈椎MRI；C：术后1 d矢状位颈椎MRI； D：术后1 d横断面颈椎MRI； E：术前横断面颈椎间盘CT； F：术后1 d横断面颈椎间盘CT； G：术前颈5/6未打磨的关节突； H：术后1 d复查颈5/6扩大的关节突。患者，男、42岁，A～H绿色箭头所指表示术前颈椎MRI、颈椎间盘CT提示颈5/6椎间盘左后外突出，行后路全内镜颈椎间盘被摘除术，术后1 d复查颈椎MRI、颈椎三维CT见椎间盘充分摘除，神经根无明显受压，局部压迫明显解除，打磨的患侧关节突未超过整个关节突的1/2。 图2 单节段后外侧型颈椎间盘突出症典型病例手术前后的影像学资料
3讨论
颈椎间盘突出症是一种临床发病率较高的退行性疾病，严重影响患者日常生活。多数病人经严格保守治疗有效，但少部分病人需行手术治疗，缓解其临床症状。目前大多学者认为颈椎间盘突出症手术方式的选择主要依据：①椎间盘突出的部位； ②椎间盘突出的程度；③椎间盘突出的节段[6]。
颈椎间盘突出症的手术目的是解除颈髓及神经根的压迫，缓解患者症状，减轻脊髓及神经根的继发性损害[7]。根据患者的临床症状及其相应的影像学检查、医院的技术设备，选择最佳的手术方式来缓解病人的痛苦，改善临床症状，减少病人创伤，降低手术风险，保留颈椎活动功能则是我们关注的问题，然而随着脊柱全内镜微创技术的发展，后路全内镜技术不断应用于颈椎间盘突出症的摘除，此问题得到相应的解决。
本研究主要适用于颈椎间盘突出症后外侧及外侧型[5]，并根据其相关影像学，症状、体征相一致的单节段颈椎间盘突出症患者。共收集10例患者在全麻下成功行后路全内镜颈椎间盘突出髓核靶向摘除、神经根减压术，无相关手术并发症发生。术后颈肩部、上肢疼痛及麻木感等临床症状均得到明显缓解，术后与术前JOA、VAS进行比较，末次改良Macnab评分结果，短期各时间点随访观察，统计学分析表示，改善较术前显着。术后复查相关颈椎MRI、三维CT均提示椎间盘组织明显摘除，神经根减压充分，无明显受压。
该手术的关键点在于选择合适的患者；C臂下精准定位；咬除椎板骨质及高速磨钻打磨关节突关节；切除关节突时不要超1/2，过多地去除小关节可能影响颈椎的稳定性[8]；进入椎管，镜下仔细分离黄韧带及硬膜囊，确保硬膜囊无撕裂；镜下保护临近的血管神经及组织；彻底行神经根减压。对于颈椎间盘突出位于中央部位、脊髓前方，可以选择前路经皮内窥镜颈椎间盘切除术[9-10]。
与传统的开放前路及后路手术相比，学者们普遍认为后路全内镜微创技术的优点在于：①避免了后路开放手术对颈后部肌肉的广泛剥离，基本保持椎旁肌、颈椎周围韧带的完整性[11]；②避免了前路开放手术对椎动脉、食管、喉返神经的损伤、植骨块脱位、植骨融合不良等重要并发症的发生[12]，从而降低手术相关并发症发生。张西峰等[13]表明后路全内镜下颈椎间盘切除术的优点在于能够在镜下清晰的观察神经结构，避免后路开放手术遗留的术后颈痛及临近节段退变。国外学者2014年Ruetten等[14]报道该技术具有可视化、照明以及用25°全内镜提供大的术野，为术者提供较好的手术操作环境，易改变手术方式，监控录像易作为助手培训的平台等优点；缺点在于无法扩大手术范围，无法修补硬脑膜，只能直接进行椎管减压而无法重建椎间隙对其进行间接减压，微创技术学习曲线漫长。与前路全内镜下颈椎间盘切除术(APECD)相比，PFECD手术的优点更在于入路操作简单、血管损伤轻、椎管减压充分、术后恢复快、并发症少、住院时间短及费用少等[15]。 PFECD体现了外科微创手术有的放矢、立竿见影的确切效果[16]。
本研究收集病例较少，术后短期内随访，可能会对该新技术治疗颈椎间盘突出症的疗效造成误差，今后需通过大样本及远期随访来再次探讨该手术的疗效及可行性。随着脊柱微创技术的发展，脊柱相关疾病的诊断与治疗会有新的空间[17]。但术者必须娴熟掌握传统的开放手术，不仅仅是为了在一定情况给予患者最佳的治疗方式，而且也为了在全内镜手术中遇到突发情况及并发症时，给予安全处理[14]。开展脊柱外科微创技术的术者，不仅要有娴熟的传统开放手术临床经验，更要掌握该微创技术培训的相关知识，切记似懂非懂，将不娴熟的技术应用于病人[18]。
[参考文献]
[1] 侯树勋.经皮完全内镜下脊柱手术技术的发展与现状[J].中国骨与关节杂志,2014,3(8):567-570.
[2] Ruetten S,Komp M,Merk H,et al.A new full-endoscopic techniquefor cervical posterior foraminotomy in the treatment of lateral disc her-niations using 6.9mm endoscopes:prospective 2-year results of 87 patients[J].Minim Invasive Neurosurg,2007,50(4):219-226.
[3] Ruetten S,Komp M,Merk H,et al.Full-endoscopic cervical posterior foraminotomy for the operation of lateral disc herniations using 5.9-mm endoscopes:a prospective,randomized,controlled study[J].Spine(Phila Pa 1976),2008,33(9):940-948.
[4] Kim C H,hung C K,Kim H J,et al.Early outcome of posterior cervical endoscopic discectomy:an alternative treatment choice for physically socially active patients [J].J Korean Med Sci,2009,24 (2):302 -306.
[5] 楚磊，陈亮，汪洋，等.后路经皮内窥镜下颈椎间盘髓核摘除术治疗颈椎间盘突出症[J]. 重庆医科大学学报,2014, 39(2):219-222.
[6] Komotar R J，Mocco J，Kaiser M G.Surgeical management of cervical myelopathy :indications and techniques for laminectomy and fusion[J].Spine J,2006,6(Suppl):2523-2675.
[7] Kim K，Isu T，Sugawara A，et al. Treatment of cervical OPLL by cervical anterior fusion using autologous vertebral bone grafts [J].Acta Neurochir(Wien), 2009, 151(11):1549-1555.
[8] 郭功亮,齐兵,曲阳,等.关节突关节切除范围对下颈椎稳定性影响的生物力学研究[J].生物医学工程研究,2010,29(4): 259-262.
[9] 陈 亮,柯珍勇,楚磊，等.前路经皮内窥镜下颈椎间盘髓核摘除术的临床应用[J].中华创伤杂志, 2013,29(7):602-607.
[10] Tzaan W C.Anterior percutaneous endoscopic cervical discectomy for cervical intervertebral disc herniation:Outcome,complications,and technique[J].J spinal Disord Tech,2011,24(7):421-431.
[11] 刘东宁，易伟宏，王尔天，等.颈椎后路内窥镜下椎间盘切除术治疗单节段神经根型颈椎病[J].中国脊柱脊髓杂志, 2013,23(7):594-598.
[12] Watters W C,Levinthal R.Anterior cervical disetomy with and without fusion:Results, comp-lication and long-term follow-up[J].Spine(Phila Pa 1976)，1994,19(22):2343-2347.
[13] 张西峰，张琳.脊柱内镜技术的历史、现状与发展[J].中国疼痛医学杂志,2015,21(2):81-85.
[14] Ruetten S，Komp M， Oezdemir S .Current status of full-endoscopic technique in the surgical treatment of disk herniations and spinal canal stenosis[J].Chinese Journal of Bone and Joint，2014, 3(8):571-584.
[15] Yang J S，Chen L，Deng Z L，et al. Anterior or posterior approach of full-endoscopic cervical discectomy for cervical intervertebral disc herniation? A Comparative Cohort study. Spine (Phila Pa 1976)， 2014，39(21):1743-1750 .
[16] 孔维军， 覃建朴， 曹广如，等.经后路全内镜技术治疗腰椎间盘突出症86例疗效观察[J].遵义医学院学报,2015,38(3):209-303.
[17] 周跃.经皮椎间孔内窥镜技术的现状与未来[J].中国脊柱脊髓杂志,2009,19(5): 326- 327.
[18] 池永龙.我国微创脊柱外科技术的发展现状[J].中医正骨,2014,26(3):3-4.
[收稿2016-01-12;修回2016-02-25]
(编辑：陈娅)
Study on the short-term therapeutic effects of the full-endoscopic technique on single segmental posterior lateral cervical disc herniation
LiJin,KongWeijun,JiWenjun,QinJianpu,AoJun,LiaoWenbo
(Department of Spine Surgery, Affiliated Hospital of Zunyi Medical University, Zunyi Guizhou 563099,China)
[Abstract]Objective To observe the short-term effects of the Posterior Full-Endoscopic Cervical Disectomy (PFECD) on the posterior lateral cervical disc herniation.Methods From August, 2015 to November,2015, ten cases diagnosed with single segmental posterior lateral cervical intervertebral disc herniation received the nucleus pulposus targeted excision and nucleus root decompression in the posterior full endoscopic cervical intervertebral disc herniation. The JOA and VAS scores 1 day before the surgery and 1week and 1 month after the surgery were recorded. The modified Macnab criteria at the last follow-up was also recorded. All cases were given the cervical MRI and three dimensional CT cervical spine.Results All operations were successful and all patients were short-term followed up. No related complications occurred and the symptoms were significantly improved. The statistically significant difference of JOA and VAS scores between the preoperative and postoperative time was shown (P<0.05). The statistically significant difference of JOA score in the function of upper limb movement feeling between 1 day before surgery and the last follow-up was indicated (P<0.05). In terms of the modified Macnab, there were 8 excellent cases and 2 good cases. Postoperative cervical spine MRI review and three-dimensional CT reconstruction showed the adequate resection of intervertebral disc with no obvious compression of the nerve root. Three-dimensional CT reconstruction tip grinding range of lateral articular process didn’t exceed the half of articular process.Conclusion PFECD in the treatment of the posterior single segmental lateral type cervical intervertebral disc herniation is a safe, feasible and effective minimally invasive surgery method and worthy of further research and a wide range of application.
[Key words]Cervical disc herniation; full-endoscopic technique; nucleus root decompression; clinical curative effectiveness
[中图法分类号]R681.5
[文献标志码]B
[文章编号]1000-2715(2016)02-0170-05
[通信作者]廖文波，男，博士，教授，硕士生导师，研究方向：脊柱疾病的微创治疗，E-mail:wenbogoo@sina.com。
[基金项目]贵州省科技厅联合基金资助项目(NO：黔科合LH字[2015]7491)。
