胫腓骨骨折患者内固定术后Buerger运动锻炼对患肢血流影响的研究

谢倩倩，令狐玉双，宋凌霞，张咏梅

(1.遵义医科大学 护理学院，贵州 遵义 563099；2.遵义医科大学附属医院 关节外科，贵州 遵义 563099 )

胫腓骨骨折约占全身长骨骨折的9.72%～13.7%[1-4]，其血液供应主要来源于滋养动脉系统、软组织与骨膜血管系统，其中滋养动脉系统血供占33%，软组织与骨膜血管系统血供占66%，其中骨膜血管系统来源于胫前动脉且穿行于软组织[5-6]。因胫腓骨潜居皮下，损伤后血运较差[7-8]，而骨折本身和手术均会导致骨膜及周围软组织的血管网受到损伤，再次影响骨折端的血液供应，最终影响骨折部位的愈合[6,9-11]。Buerger运动是由Buerger Leo医生提出的一种运动疗法，能够促进肢体侧支循环的建立，改善患肢血液循环，增加血液供应[12-15]。因此本研究采用Buerger运动通过改善局部软组织血运，由此促进患肢肿胀的缓解，促成毛细微循环的重建，进一步加快软组织愈合，增加软组织与骨膜血管系统的血液供应，从而改善骨折断端的血液供应，促进骨折愈合，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2018年2月至2019年1月在我院骨科住院行胫腓骨骨折切开复位内固定术治疗的患者60例，采用随机数字表法分为观察组和对照组各30例。纳入标准：①符合诊断标准的单侧胫腓骨骨干骨折患者；②胫腓骨骨干骨折行切开复位内固定术；③年龄18～65岁；④自愿参加并签署知情同意书；⑤下肢大动脉无损伤及狭窄等病变；⑥干预前经相关检查患肢无深静脉血栓形成者。排除标准：①伴有潜在血管性疾病或失去保肢手术时机者；②合并其它部位严重外伤；③存在其它器官严重疾病，如严重心脑血管疾病、肺部感染、肾功能不全等；④术后切口感染或DVT形成；⑤伤前膝、踝关节活动受限者。本研究为随机单盲试验，已通过我院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 两组患者术后均进行消肿、止痛等治疗，并抬高患肢。于术后第1天开始进行运动锻炼，运动前了解患肢血流情况，排除深静脉血栓形成。两组每天均锻炼4次，早上下午各2次，每次10 min，共40 min，由管床护士具体完成，康复师进行技术指导，干预时间为术后1～7 d，且两组患者均从被动运动到主动运动。

对照组：采用常规股四头肌运动与踝泵运动。股四头肌等长收缩锻炼：收缩5 s、放松5 s共进行2次，休息5 s后进行踝泵运动。踝泵运动：患者平躺，下肢处于伸展状态，大腿放松，使脚尖缓慢勾起朝向自己，维持5～10s，再使脚尖缓慢下压，维持5～10 s，休息10 s后重复。2次股四头肌等长收缩后进行4次踝泵运动为1组动作，每次进行5组动作。

观察组：采用Buerger运动。第一步：患者平卧，协助抬高患肢45°，持续1～2 min，使患肢末端的足背及足趾皮肤呈苍白色。第二步：协助患者坐起，患肢下垂于床边，做足踝关节屈伸、内外翻、旋转、分趾和并趾等练习，持续2～3 min，直至足部皮肤红润。第三步：患者安静平躺5 min，注意保暖。如遇患者踝关节不能活动，在运动的第二个环节指导患者做以主动伸膝为主、屈膝为辅的膝关节内收外旋及屈伸活动[13-15]。

1.3 观察指标 采用由德国ELCAT GmbH厂家生产、机身型号为Handydop-Pro、探头型号为IPX7、频率为8MHZ的便携式超声多普勒血流探测仪检测术后干预前及第1、3、5、7天干预结束静息10min后患肢足背动脉血流动力学参数：收缩期峰值血流速度(FS)、舒张期峰值血流速度(FD)、最小血流速度(FM)、平均血流速度(TAM)、搏动指数(PI)、阻力指数(RI)；运动疼痛视觉模拟评分(VAS)[16]：第1、3、5、7天首次锻炼时的疼痛程度；静息VAS评分：第1、3、5、7天首次锻炼前的疼痛程度；患肢与健肢周径差值(肿胀以患肢与健肢的周径差值(cm)表示，对比患肢肿胀最明显处与健肢同一位置作对比，最终周径差值=患肢周径值-健肢周径值)，于第1、3、5、7天首次功能锻炼前测量。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较 两组患者均在患肢肿胀得到一定控制后进行手术，且两组患者性别、年龄、受伤原因、受伤部位、骨折类型、内固定物、术后止痛用药、消肿用药比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

基本资料对照组(n=30)试验组(n=30)χ2/tP性别 男24(80.00)21(70.00)0.8000.371 女6(20.00)9(30.00)年龄(岁)44.03±12.8041.43±12.750.788∗0.434受伤原因 车祸伤15(60.00)13(43.33)0.3660.884 重物砸伤4(13.33)5(16.67) 其它11(36.67)12(40.00)受伤部位 右侧17(56.7)15(50.00)0.2680.605 左侧13(43.3)15(50.00)骨折类型 开放性15(50.00)22(73.33)3.4550.063 闭合性15(50.00)8(26.67)内固定物 钢板29(96.67)27(90.00)1.0710.612 髓内钉1(3.33)3(10.00)术后止痛用药 丙帕他莫24(80.00)21(70.00)1.1240.678 帕瑞昔布4(13.33)7(23.33) 塞来昔布2(6.67)2(6.67)术后消肿用药 甘露醇30(100)30(100)0.0001.000 血栓通30(100)30(100)

*：t值。

2.2 两组患者术后不同时点患肢足背动脉血流动力学参数水平比较 采用两因素重复测量方差分析对两组患者不同时点患肢足背动脉血流动力学参数水平进行分析，结果显示：各参数水平时间效应均有统计学意义(P<0.05)，即不考虑处理因素时，各指标随时间的变化而变化；FS、FD处理效应有统计学意义(P<0.05)，即不考虑时间因素时，不同分组患者FS、FD均有差异；FS、FD、FM、TAM、RI水平交互效应有统计学意义(P<0.05)。

采用LSD-t检验对两组患者不同时点患肢足背动脉血流动力学参数水平FS、FD、FM、TAM、RI进行分析，结果显示干预前及第1天各参数水平差异均无统计学意义(P>0.05)；第3、5、7天试验组各参数水平均优于对照组，且第3天FS、FD、FM水平差异有统计学意义(P<0.05)，第5天FS、FD、RI水平差异有统计学意义(P<0.05)，第7天FS、FD、FM、TAM、RI水平差异有统计学意义(P<0.05)。

采用配对样本t检验对两组患者组内各时点血流动力学参数水平FS、FD、FM、TAM、RI进行两两比较，结果显示：对照组第1、3、5、7天FS、FD、FM、TAM与干预前比较，差异均有统计学意义(P<0.013)，第3、5、7天RI与干预前比较差异有统计学意义(P<0.013)。

PI水平交互效应无统计学意义(P>0.05)，采用两两比较的方法进行比较，结果显示组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，时点间两两比较第1、3、5、7天与干预前比较差异均有统计学意义(P<0.05)。具体结果见表2。两组各指标变化趋势见图1～6。

变量组别干预前第1天第3天第5天第7天时间效应F处理效应F交互效应FFS(cm/s)对照1.52±0.121.64±0.12▲1.98±0.11▲2.31±0.12▲2.89±0.12▲5006.234∗17.252∗70.790∗观察1.53±0.141.66±0.14▲2.15±0.14▲2.46±0.15▲3.16±0.10▲t-0.325-0.428-5.072-4.055-9.852P0.7470.6700.000#0.000#0.000#0.0000.0000.000FD(cm/s)对照0.15±0.090.17±0.09▲0.24±0.10▲0.35±0.10▲0.48±0.10▲1745.569∗6.187∗33.202∗观察0.16±0.090.18±0.09▲0.31±0.09▲0.45±0.09▲0.60±0.09▲t-0.058-0.495-2.642-3.865-4.802P0.9540.6230.011#0.000#0.000#0.0000.0160.000FM(cm/s)对照0.08±0.060.10±0.07▲0.16±0.08▲0.26±0.09▲0.39±0.08▲776.024∗2.33921.029∗观察0.08±0.070.11±0.07▲0.20±0.08▲0.28±0.07▲0.48±0.08▲t-0.173-0.458-2.264-0.813-3.324P0.8640.6480.027#0.4200.002#0.0000.1320.000TAM(cm/s)对照0.53±0.070.56±0.07▲0.66±0.07▲0.71±0.07▲0.83±0.06▲699.486∗2.0555.558∗观察0.54±0.090.57±0.09▲0.68±0.09▲0.76±0.12▲0.90±0.11▲t-0.321-0.279-1.192-1.855-2.894P0.7490.7810.2380.0690.005#0.0000.1570.001PI对照2.74±0.392.80±0.372.81±0.362.89±0.293.03±0.2341.473∗0.0670.506观察2.73±0.412.80±0.412.88±0.322.92±0.423.06±0.400.0000.7960.731RI对照0.91±0.060.90±0.050.88±0.05▲0.85±0.04▲0.84±0.03▲136.109∗1.3864.735∗观察0.91±0.050.90±0.05▲0.86±0.04▲0.82±0.03▲0.82±0.03▲t-0.0960.2740.4392.5712.486P0.9240.7850.1550.013#0.016#0.0000.2440.002

1：重复测量方差分析前均行球形性检验，当不满足球形度时以多变量结果为准，*P<0.05；2：#与对照组比较，经LSD-t检验，P<0.05；3：▲与运动前比较，经配对样本t检验，P<0.05/4=0.013。

图1 两组FS变化趋势

图2 两组FD变化趋势

图3 两组FM变化趋势

图4 两组TAM变化趋势

图5 两组PI变化趋势

图6 两组RI变化趋势

2.3 两组术后不同时点患肢与健肢周径差值、运动VAS评分、静息VAS评分比较 采用两因素重复测量方差分析对两组患者术后不同时点患肢与健肢周径差值、运动VAS评分、静息VAS评分进行比较，结果显示周径差值、运动VAS评分、静息VAS评分时间效应均有统计学意义(P<0.05)，即不考虑处理因素时，各指标随时间的变化而变化；周径差值、运动VAS评分、静息VAS评分处理效应均有统计学意义(P<0.05)，即不考虑时间因素时，不同分组患者各指标水平均有差异；周径差值、运动VAS评分、静息VAS评分交互效应均有统计学意义(P<0.05)。

采用LSD-t检验对两组患者术后不同时点患肢与健肢周径差值、运动VAS评分、静息VAS评分进行比较，结果显示第1、3天周径差值与静息VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)，第1天运动VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)，第5、7天周径差值、静息VAS评分差异有统计学意义(P<0.05)；第3、5、7天运动VAS评分差异有统计学意义(P<0.05)。

采用配对样本t检验对两组患者组内各时点周径差值、运动VAS评分、静息VAS评分进行两两比较，结果显示第5、7天周径差值、静息VAS评分与第1天比，差异有统计学意义(P<0.017)，第3、5、7天运动VAS评分与第1天比，差异有统计学意义(P<0.017)。具体结果见表3，两组各指标变化趋势见图7～9。

变量组别第1天第3天第5天第7天时间效应F处理效应F交互效应F周径差值(cm)对照3.23±0.423.32±0.142.82±0.16▲1.01±0.21▲2318.510∗18.888∗11.735∗观察3.19±0.343.32±0.152.52±0.14▲0.75±0.20▲t0.3360.1747.3185.034P0.7380.8620.000#0.000#0.0000.0000.000运动VAS评分(分)对照9.65±0.178.39±0.16▲4.69±0.61▲2.70±0.54▲4452.827∗31.459∗6.598∗观察9.66±0.688.26±0.14▲4.09±0.48▲2.36±0.36▲t-0.1483.2784.0362.849P0.8830.002#0.000#0.006#0.0000.0000.001静息VAS评分(分)对照6.77±0.726.56±0.794.27±0.70▲2.82±0.57▲630.229∗8.380∗3.342∗观察6.67±0.806.51±0.813.60±0.88▲2.25±0.38▲t0.1710.7733.0544.528P0.8650.4430.003#0.000#0.0000.0500.024

1：重复测量方差分析前均行球形性检验，当不满足球形度时以多变量结果为准，*P<0.05；2：#与对照组比较，经LSD-t检验，P<0.05；3：▲与第1天比较，经配对样本t检验，P<0.05/3=0.017。

图7 两组周径差值变化趋势

图8 两组运动VAS评分变化趋势

图9 两组静息VAS评分变化趋势

3 讨论

胫骨是人体支承体重的主要骨骼，腓骨是附连小腿肌肉的重要骨骼，因胫骨、腓骨生理位置的贴近，且所处的位置较浅，表面的软组织保护少，当遭受直接暴力时非常容易合并发生骨折，统称胫腓骨骨折[17]，因其位置特殊，易受暴力打击而发生骨折[18-19]，由于该部位营养血管少，损伤后血运较差[7-8,20]。切开复位内固定术为目前胫腓骨骨折最常用的治疗手段，手术过程中会损伤骨膜及周围软组织血管网，而胫腓骨的血液供应主要来源于滋养动脉系统、软组织与骨膜血管系统[5-6]，因此损伤后局部血运较差[7-8]，最终影响骨折端的血供[9-11]。同时因术后肿胀压迫局部微血管，导致血液回流不畅，进一步影响局部血液供应，若处理不当，轻者常并发下肢深静脉血栓形成、伤口愈合延迟等，重者会导致骨筋膜室综合征、甚至截肢等严重后果[21-24]。术后护理常采用抬高患肢及功能锻炼以控制术后肿胀、增加肢体血液供应[24]，但患肢长时间抬高制动，一方面会加重肢体缺血，另一方面，患者长期处于同一体位，加重了患者局部受压及不舒适感，进一步导致相关并发症发生[25-27]；目前术后常规的功能锻炼有股四头肌运动及踝泵运动，但股四头肌运动作用强度较小，踝泵运动主要利用肌泵作用使静脉回流，而骨折术后肌泵作用有所降低[28]，不能有效促进血液循环。Buerger运动是Buerger医生[12]1926年提出、1930年由Allen[13]医生改进的一种运动疗法，最早用于血管闭塞性脉管炎，其主要通过患肢的抬高与下垂，改善患肢血运，自2006年以来，有多项研究报道Buerger运动对下肢骨折患者术后肿胀、疼痛有积极疗效[ 29-32]，且该方法目前已广泛应用于下肢动脉硬化闭塞症及糖尿病足患者，并取得了良好效果[33-34]。

3.1 Buerger运动对患肢足背动脉血流动力学参数水平的影响 下肢动脉由股动脉分支为股浅动脉和股深动脉，腘动脉又分支为胫前动脉和胫后动脉，胫前动脉的主要分支为足背动脉，因其位置表浅，易于触摸定位，不仅能体现小腿血流动力学的变化，还能减小测量误差，能较为准确反映下肢血供变化，为下肢骨折术后评价动脉情况的首选动脉[5-6]。小腿软组织的血供主要来源于胫前和胫后动脉，因此，足背动脉血流动力学的改变也体现了小腿软组织的血运[5]。随着下肢血液循环的增加，可促进患肢肿胀的缓解，进一步加快软组织的愈合，同时促成毛细微循环的重建，从而改善骨折断端的血液供应[5-6]。从表1、图1～6的结果可知，两组患者不同时点足背动脉血流动力学参数水平均随时间的延长而变化，且第3天FS、FD、FM水平差异有统计学意义(P<0.05)，第5天FS、FD、RI水平差异有统计学意义(P<0.05)，第7天FS、FD、FM、TAM、RI水平差异有统计学意义(P<0.05)，同时观察组第1、3、5、7天各参数水平与运动前比较，差异均有统计学意义(P<0.013)。说明Buerger运动在促进下肢血液循环的作用优于常规功能锻炼。究其原因[12-15,35]，可能为常规运动主要依靠小腿肌泵的作用促进静脉的回流，可以在一定程度上促进血液循环，而Buerger运动通过将患肢抬高45°持续2～3min，加速了毛细血管及静脉的血液回流，加之因骨折及手术造成骨折部位血管网的损害，患肢抬高会降低下肢动脉内压，导致小动脉关闭，加重肢端血液供给不足，造成肢体被动缺血，当患肢下垂1～2min后使血管充盈，被动地造成缺血再灌注，以增加肢体血流量；患肢抬高时可有效加强股四头肌和大腿前侧肌群的肌力，下垂时做踝关节屈伸、内外翻、旋转、分趾和并趾等练习，不仅可以活动踝关节防止关节僵硬，还能够锻炼小腿肌群，利用肌泵作用促进静脉回流。

3.2 Buerger运动对胫腓骨骨折患者切开复位内固定术后患肢肿胀、疼痛的影响 从表2及图7可知，两组患者周径差值在第1天与第3天差异无统计学意义(P>0.05)，且在第3天有所上升，在第5天与第7天逐渐下降，与农春花等[36]的研究肿胀在2～3d达高峰，5～7d逐渐减轻的结论一致，同时观察组下降幅度大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明Buerger运动与常规运动相比，能够更好地促进血液循环，加速组织渗出液的吸收，从而减轻肢体肿胀。究其原因[31]，可能因为Buerger运动通过造成患肢被动性缺血和缺血再灌注的同时，使静脉瓣的功能得到了锻炼和维持，减轻了因血液瘀滞所致的肿胀。

从表2、图8～9可知，两组患者首次进行功能锻炼时，疼痛程度均为重度，部分患者疼痛难以忍受，且主要为关节和小腿肌肉疼痛，说明术前由于患肢抬高制动，患肢发生了关节僵硬和肌肉废用，但术后随着功能锻炼时间的延长，两组运动VAS评分逐渐降低，第3、5、7天与第1天比，差异均有统计学意义(P<0.017)，说明患者术后及时进行功能锻炼能够改善肌肉及关节功能。两组静息VAS评分较运动VAS评分低，但自身静息VAS评分第3天与第1天比差异无统计学意义(P>0.017)，可能与骨折术后麻醉作用逐渐消失，伤口局部释放的炎症因子刺激有关，但随着干预时间的延长，静息VAS评分逐渐下降，且Buerger运动组下降程度大于常规运动组。说明Buerger运动能够加速炎性物质的吸收，减少炎性产物对外周感受器的刺激，减轻骨折术后患肢疼痛，与杨丽霞等[31]的研究结果一致。

综上所述，Buerger运动能够加快患肢足背动脉的血流速度、降低阻力指数，同时能够减轻患肢肿胀及疼痛，且效果优于常规运动。