吴信 尚显文 张皓 沈茂
（贵州医科大学附属医院骨科，贵州 贵阳 550004）
脊柱内固定术后手术部位感染（surgical site infection SSI）的发生率约为0.7%～11.9%［1］。回顾分析贵州医科大学附属医院骨科2008年2月至2012年7月住院行腰椎后路内固定手术，术后并发早期伤口深部感染的10例患者的临床资料。术中安装负压封闭引流装置联合应用抗生素冲洗，同时积极静脉应用抗生素及全身支持治疗，经治疗后深部感染得到迅速控制，临床疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 男4例、女6例、年龄39～78岁，平均59.2岁。其中5例为腰椎间盘突出症，行后路全椎板切除减压＋椎间盘摘除＋椎弓根内固定＋椎体间Cage植骨或后外侧植骨融合术；3例为腰椎爆裂性骨折，行后路切开复位、全椎体或半椎体切除＋椎弓根内固定＋椎体间钛网植骨融合术；2例为腰椎滑脱，行后路复位＋椎弓根内固定术。固定2个节段6例，3个节段3例，4个节段1例。2例有慢性肺部疾病史，2例有糖尿病，1例术前白蛋白＜35g／L；手术时间2.5～8h，平均3.7h，其中2例手术时间＞6h；2例术中出血量＞1.5L；术前30min均给予头孢呋辛钠1.5g 静滴预防手术感染，手术时间超过3h或术中出血量大于1.5L 时追加一剂抗生素，术中显露硬脊膜后均给予地塞米松10 mg静脉滴注。术后予营养神经、保护脊髓、预防感染至术后72h、脱水及消肿等对症治疗，术后48h拔除引流管。所有患者均在术后3个月内出现体温突然升高（38.5～40 ℃），部分患者因伤口局部红肿热痛、挤压有淡血性渗出液、可触及局部波动感再次入院；白细胞计数＞10×109L－1，血沉增快（48～106mm／h），C－反应蛋白增高（54～78 mg／L），10例患者均行局部穿刺抽液作细菌培养及药敏试验、彩超或核磁共振检查证实有椎旁深部脓肿。感染的菌种：金黄色葡萄球菌患者6例、链球菌属2例、大肠埃希菌2例。
1.2 治疗方法 一旦发觉伤口出现早期感染征象，先将分泌物或穿刺积液送检细菌培养及药敏试验，对于确诊早期感染患者，需立即行清创术，术中彻底清除脓性分泌物及坏死组织，病变组织送检细菌培养及药敏试验。可保留内固定物，术中用聚维酮碘浸泡切口5～10min，反复用2%双氧水、1∶4稀碘伏、生理盐水冲洗伤口，直至冲洗液透明，创缘广泛渗血。安装VSD 闭式冲洗引流装置，均使用VSD－B型材料处理创面，预留1 根冲洗管，2 根引流管。根据创面情况修剪高分子泡沫材料，使其覆盖整个创面，注意避免将泡沫与硬脊膜紧贴使硬脊膜被吸破引起脑脊液漏，将高分子泡沫边缘与皮缘间断缝合固定，外贴生物性密封薄膜，引流管接吸引器连接中心负压，压力调整为35～55kPa之间，使创口保持负压封闭。术后暂予1 000mL 生理盐水＋16万U 庆大霉素，每12h持续冲洗，根据培养结果再更换敏感抗生素冲洗联合全身静脉输注。本组患者中6例细菌培养结果为金黄色葡萄球菌感染，2例为链球菌感染，术后予万古霉素静滴联合去甲万古霉素冲洗治疗；2例为大肠埃希菌感染，应用哌拉西林他唑巴坦静滴及庆大霉素冲洗治疗。10例患者均应用抗生素冲洗联合VSD 技术处理感染伤口，每7～10d跟换一次VSD，积极全身抗感染及支持治疗。术后连续3 次引流液细菌培养均无细菌生长，患者无发热，局部无红肿热痛、溢液溢脓等症状，引流液澄清，复查白细胞、血沉、CRP恢复正常后停止抗生素冲洗，夹闭冲洗管，观察24h引流量小于30mL后拆除VSD 及引流管，同时将伤口缝合，静脉应用抗生素4～6 周后继续改口服抗生素4～6周，复查感染指标无异常后停药。
2 结果
本组10例感染患者分别应用VSD 技术处理创面1～3次，10例患者中6例经1次引流术术后创面清洁，肉芽组织生长良好，创口行二期缝合；3例行2次引流后缝合伤口；1例行3次引流后缝合伤口。经上述治疗后，患者体温很快恢复正常，原伤口疼痛症状明显缓解，实验室检查白细胞计数及中性粒细胞比例、血沉、C－反应蛋白逐渐下降至正常，10例患者均在清创术后1～3周愈合，引流管口无窦道形成，出院时伤口均一期愈合，未取出内固定物及植骨材料。经随访6～34个月，所有患者未再出现伤口疼痛和渗液，均未发现感染复发，内固定物无松动、断裂迹象。术后随访复查腰椎X 片见腰椎固定及融合效果满意，无感觉及运动神经功能障碍。
3 讨论
早期明确诊断和及时有效的治疗对于控制感染、缩短住院时间、减少患者住院费用和避免灾难性后果有重要意义［2］。仉建国、王岩［3－4］等人将脊柱内固定术后3 个月内出现的手术部位感染界定为早期，3个月以后为迟发感染。结合患者术后3 个月内出现体温明显增高，局部伤口处出现红肿疼痛，实验室检查白细胞、血沉及C－反应蛋白明显增高，部分患者伤口周围出现脓性分泌物或波动感，经分泌物及穿刺液细菌培养可明确诊断。一旦确诊感染经非手术治疗无效后应立即清创，术中彻底清除脓液及坏死组织；目前对于保守治疗无效的患者，采用手术清创联合敏感抗生素仍然是治疗脊柱内固定术后并发深部感染的最佳方式。罗小波等［5］将VSD 技术应用于外科脊柱内固定术后感染的治疗并取得满意疗效，原则上，应严格按照细菌培养及药敏试验来选择抗生素治疗，但是临床上细菌培养往往需要数日，而早期使用抗生素对于深部感染的治疗非常重要。临床认为，早期需要联合应用广谱抗生素，最好能兼顾球菌和杆菌，待药敏结果调整敏感有效抗生素，必要时可联合使用［6］。
回顾分析10例患者均诊断为腰椎术后并发早期伤口深部感染。感染一经确诊后应立即对感染伤口行彻底清创，术中可取出金属横连接或将其用聚维酮碘浸泡20min后放回，保留其余内固定物，安装VSD 闭式冲洗引流装置，术后联合应用抗生素持续冲洗及全身抗感染等支持治疗。所有患者经过1～3次VSD 治疗，无一例患者取出内固定物，患者腰背部疼痛及原切口红肿疼痛症状在清创术后1～3d明显减轻；感染症状在5～14d消失；术后均获得伤口一期愈合，随访6～34个月无感染迹象，未见感染复发。需要注意的是，如果在脊柱术后深部感染的同时合并脑脊液漏，应用VSD 技术治疗时需警惕，若负压控制过小容易堵管，达不到冲洗及引流效果，需及时跟换VSD；若负压过大，因持续负压吸引可能会导致大量脑脊液漏，使颅内压下降，患者出现剧烈头痛。对于使用VSD 技术时怎样控制负压大小需根据患者术中硬脊膜情况及VSD 高分子泡沫材料安装位置调整。
［1］Gerometta A，Olaverri JCR，Bitan F，et al.Infections inspinal instrumentati［J］.International Orthopaedics，2012，36（2）：457－464.
［2］田耘，陈仲强，周方，等.脊柱术后伤口深部感染的处理［J］.中华外科杂志，2005，43（4）：229－232.
［3］仉建国，李书纲，杨新宇，等.脊柱侧凸后路矫形融合术术后感染的治疗［J］.中华骨科杂志，2001，21（8）：453－456.
［4］王岩，张雪松，肖嵩华，等.脊柱内固定术后深部感染［J］.中华医学杂志，2006，86（25）：1737－1739.
［5］罗小波，马远征，李宏伟，等.负压封闭引流术在脊柱后路内固定术后深部感染治疗中的应用［J］.脊柱外科杂志，2010，5：274－277.
［6］徐卫国，廖晖，陈安民.腰椎内固定术后感染的诊治体会（附11例报告）［J］.生物骨科材料与临床研究，2012，9（5）：54－56.
