许文胜 李涛 张彤迪 吴文新 王一

(河北医科大学第二医院，河北 石家庄 050000)



超声对胰腺实性假乳头状瘤的诊断价值与临床综合分析

许文胜 李涛 张彤迪 吴文新 王一

(河北医科大学第二医院，河北 石家庄 050000)

目的 总结分析胰腺实性假乳头状瘤的超声表现特点，探讨超声在胰腺实性假乳头状瘤诊断中的应用价值。方法 通过分析23例经手术病理证实的胰腺实性假乳头状瘤的超声表现，总结其二维及彩色超声特点，评价其对该种少见疾病诊断的准确性。结果 胰腺实性假乳头状瘤在其单发/多发、位置、大小、包膜完整性等方面均有一定的特点。根据内部回声可分为实性为主型、囊实混合型、囊性厚壁型等三种类型，其超声表现各不相同。结论 超声可为这种少见疾病的诊断提供了一种很有价值的方法，结合患者的年龄、性别及临床表现更可增加诊断的准确性。

超声检查； 胰腺实性假乳头状瘤； 诊断； 鉴别诊断

胰腺实性假乳头状瘤(SPTP)，症状多不典型，检查手段主要依赖CT、MRI、超声，但特征性表现不明显，加之发病率低，致其临床确诊较为困难，本研究回顾分析了经手术及病理证实的病例资料，旨在探讨彩色多普勒超声对其诊断价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集自2007年12月至2015年4月经手术病理证实的SPTP患者23例，其中女18例，男5例，年龄16～45岁，平均27.6岁。6例因上腹部不适，隐痛，特别以餐后明显而就诊，另17例无明显不适，常规体检超声发现“上腹部包块”而要求进一步检查。患者血、尿淀粉酶及肿瘤标志物结果均在正常范围。

1.2 仪器和方法 使用PHILIPS IU22和SIEMENS S2000大型彩色多普勒超声诊断仪,探头中心频率3.5 MHz。所有患者均在空腹8～10 h后，行超声检查，先常规行腹部脏器如肝、胆、胰、脾、双肾和腹腔检查，然后通过横切及纵切观察胰腺区肿块的特点，如肿块所在胰腺的部位、形态、大小、包膜有无及是否完整、边界、内部回声特点及CDFI/CDE所示血流信号情况。并注意胰腺周围腹膜后有无淋巴结异常肿大，肝、脾等脏器有无转移病灶。

2 结 果

2.1 超声声像图特点 23例SPTP均为单发肿块，16例位于胰尾，占总数69.6%，2例位于胰体，约占8.7%，5例位于胰头约占21.7%。肿块最小者范围约2.1 cm×1.6 cm×1.4 cm，最大者范围约17.5 cm×11.2 cm×13.6 cm。包膜完整者22例占95.7%，仅1例界限欠清。22例均呈外生性生长或大部分位于胰腺外，均未见主胰管受压扩张。23例按内部回声可分为实性为主型5例占21.7%，囊实混合型15例占65.2%，囊性厚壁型3例占有13%，其中3例肿块在其实性成份中可见斑片状钙化灶，大部分肿块内部或其边缘壁内仅见短条状彩色血流信号。超声结果提示：胰腺占位性病变-结合临床除外实性假乳头状瘤。

2.2 术后病理特点 23例肿块均由病理结果证实为实性假乳头状瘤。镜下表现为可见纤维性包膜，肿瘤细胞可见囊性、实性和假乳头状结构，实性区域肿瘤细胞大小差别不明显，呈圆形或椭圆形，偶见核分裂像，细胞质透明。假乳头状区域以纤维血管为轴心，形成分支状的乳头，瘤细胞呈复层或多层排列，被覆在乳头表面。

典型病例：患者女，21岁、汉族，主因体检发现胰腺占位，于2014年3月7日入院。腹部超声检查：胰尾巨大囊实性占位，无反酸、烧心，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无发热、寒战。查体：T 36.0 ℃，P 108次/min，R 20次/min，BP 108/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神清，心肺检查未见明显异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波。上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张。患者否认结核、伤寒及急慢性胰腺炎病史，无外伤史。超声检查：胰尾区可探及范围约7.5 cm×6.7 cm×6.3 cm囊实混合性肿块，以囊性为主，呈分隔状，外形规整，可见明显包膜。该肿块与脾脏分界尚清。CDFI、CDE：肿块内可见星点状彩色血流信号。超声诊断：胰尾区囊实混合性占位(图1)。腹部CT平扫及强化均提示不除外胰腺实性假乳头状瘤。患者腹腔镜下行胰体尾、脾切除。术后病理示：胰尾实性假乳头状瘤，脾脏未受累(图2)。

3 讨 论

胰腺实性假乳头状瘤(SPTP)亦称实性乳头状上皮瘤、实性或囊性腺瘤及胰腺囊实性肿瘤等。WHO(2010)消化系统肿瘤分类中统一命名为实性假乳头状瘤[1]。其组织来源尚有争议。M.Kasmahl等[2]，根据其免疫组化表现推测，其并非来源于胰腺组织而是来源于因组织器官发生过程中胰腺组织内可能融入的少量生殖细胞，此观点说明了SPTP多见于青春期女性的特点。SPTP是一种低度恶性肿瘤，在所有胰腺肿瘤中发生率不足1%[3]。SPTP的流行病学特点是性别和年龄倾向性，好发于青春期及中年女性,男性发病率仅4%左右[4]，但男性及老年女性中恶性程度较高。

SPTP临床表现没有特异性，部分因上腹隐痛不适来诊与普通消化系统疾病无明显不同。多数由常规体检超声扫查发现，本组研究中占74%。其实验室检查结果如血、尿、淀粉酶，肿瘤标志物如CA125、CA19-9，AFP等对该病诊断亦无明确价值，本组病例中上述结果均为阴性。

影像学检查尤其超声扫查在胰腺占位的存在及SPTP的提示中具有重要价值。为了提高超声诊断的准确性，首先应了解SPTP的病理特点：(1)其为低度恶性，故很少发生局部浸润、远隔脏器及淋巴结转移[5];(2)胰尾、胰头发病率高，本研究中约90%发生于胰头、尾部，体部仅约占10%；(3)大部分具有包膜(本研究中仅1例包膜欠清晰，余均具有较完整包膜)；(4)大体病理肿瘤可见囊性、囊实混合性及实性三种表现(本研究中似以囊实混合性多见占65%)；(5)肿瘤较大(本研究最大者17.5 cm×11.2 cm×13.6 cm)，且易外生性生长多不造成主胰管扩张[6]。根据SPTP以上病理特点不难理解其超声声像图特点：(1)胰腺内或向外生长的圆形或椭圆形肿物，以胰头、胰尾多见；(2)肿物可呈实性、囊实混合性及囊性伴厚壁，部分可见斑片状钙化，实性部分以低回声多见，囊性部分透声差；(3)肿物多见边界清晰完整包膜回声；(4)一般不伴主胰管扩张；(5)脏器转移及淋巴结转移少见；(6)肿物血供不丰富，CDFI/CDE实性部分及囊壁可见星点状彩色血流信号。

超声能够显示肿瘤的位置、大小、形态且根据超声表现，结合其性别、年龄等特点可以做出SPTP的提示，本研究16例均得到病理证实。但在日常超声实践中应注意与以下胰腺病变相鉴别：(1)胰腺癌，多发于胰头区，浸润性生长，多呈实性低回声，常引起主胰管及肝内外胆管扩张，患者以老年男性多见，晚期可转移，黄疸及恶病质明显。CA19-9、CEA等可升高；(2)胰腺囊腺瘤(癌)表现为壁薄的单房或多房束性病灶，形态不规则，多位于胰体尾部，可分为浆液性囊腺瘤、粘液性囊腺瘤，其腹痛、腹胀、恶心呕吐及黄疸等症状、体征似较SPTP明显，是需谨慎鉴别的病变之一；(3)非功能性胰岛细胞瘤，与SPTP容易混淆，但前者实性部分血供较丰富；(4)胰腺假性囊肿，依据病史进行鉴别非常关键，胰腺假性囊肿多有急性胰腺炎或外伤史。

有研究[7]表明，SPTP的CEUS(超声造影)表现具有一定的特点，但不足以说明CEUS比常规超声检查对SPTP的确诊具有更大的优势。SPTP的超声表现具有自己的特点，但并不具有特异性，也绝不是金标准，如何提高超声对SPTP的诊断价值，笔者认为在充分熟悉其声像图特点的前提下，结合该病的临床特点如年轻女性多见，多为单发，远隔器官及淋巴结转移少见等，再排除声像图表现相似易致混淆的病变如囊性变的无功能胰岛细胞瘤，胰腺假性囊肿等，超声对SPTP的诊断提示会对临床医师有很大帮助。当然，如能行超声引导下穿刺活检则可确诊。国内大宗病例研究显示[8]，积极手术切除肿瘤及复发转移病灶，患者可获得长期生存。

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