孙艺哲 张平安

(武汉大学人民医院检验科，湖北 武汉 430060)

肾移植对终末期肾衰竭病人是较有效且生存率较高的治疗方法[1]，肾移植的年增长率稳步上升。虽然肾移植存在移植排斥反应的风险，但是新型免疫抑制剂的应用提高了移植器官的存活率[2]，其中钙调磷酸酶抑制剂类的药物如他克莫司(FK506)在临床的应用最多，服用该药物的患者具有死亡率较低、移植器官成功率较高、移植存活率较高等特点，是目前临床上应用广泛的免疫抑制剂[3]。研究表明FK506与其他钙调磷酸酶抑制剂相比，其免疫抑制作用是其他药物的数十倍以上[4]，且对已经发生的排斥反应也可以较好的抑制，用于治疗慢性排斥反应时伴随的细菌以及病毒感染也较其他药物少[5]。虽然FK506在预防急性排斥反应上非常有效，但是其药物反应变化大，治疗窗口也比较窄[6]。目前没有不同情况下个性化用药的相关细则，因此为了在临床上更好的应用此药物，需要经常监测其血药浓度水平，及时调整药物剂量，及时监测患者身体机能的各项指标情况。此前，本院曾在2013年做了类似研究[7]，但当时的研究对象仅50例，相关指标也不齐全，本次研究收集了肾移植患者标本446例，监测治疗过程中的FK506血药浓度，同时检测其肝功能、肾功能和血常规相关指标，并分析FK506血药浓度对患者肝功能、肾功能和血常规相关指标之影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年5月至2017年6月在本院进行肾移植的患者466例为研究对象，动态监测其FK506血药浓度共计5688次，其中男女比例为2.5∶1，年龄为14 ～70岁，收集其术后FK506的血药浓度监测情况，以及生化和血常规指标。

1.2仪器与试剂 FK506(批号：8R019UL)血药浓度由全自动免疫发光分析仪(仪器VIVO和试剂均由SIEMENS公司提供)测定，血生化指标ALT(批号：382995)、AST(批号：379527)、TP(批号：387540)、ALB(批号：380556)、TBIL(批号：385683)、ALP(批号：384067)、GGT(批号：393979)、TBA(批号：17-0308)、PA(批号：1738689)、CHE(批号：376906)、C1q(批号：20170110)、GLU(批号：374718)、UREA(批号：388175)、Cr(批号：49091)、UA(批号：376948)、LAP(批号：D1L654/DG493)由全自动生化分析仪检测(检测仪器为SIEMENS ADVIA 2400全自动生化仪，SIEMENS公司提供试剂)，血常规指标WBC、RBC、Hb、PLT、NEU%%、LYM%、MONO%由HST五分类血球流水线检测(仪器SYSMEX HST302，试剂由SYSMEX公司提供)。血样采集：在服药前于清晨空腹采集静脉血2 mL置于EDTA抗凝真空采血管用于血常规检测和FK506检测，另外再采集3 mL置于肝素抗凝真空采血管用于生化指标检测。

1.3方法 分组：将FK506按不同浓度分为6组(Ⅰ组≤ 5 μg/L，5 μg/L<Ⅱ组≤7 μg/L，7 μg/L<Ⅲ组≤9 μg/L，9 μg/L<Ⅳ组≤12 μg/L ，12 μg/L<Ⅴ组≤15 μg/L，Ⅵ组>15 μg/L)。实验方法：FK506采取均相放大酶免疫法，首先准备含50 μL前处理液和200 μL甲醇的EP管，然后精准吸取200 μL待测样本的全血，加入到之前准备好的EP管中，振荡30 s，14 000 r/min离心6 min，取上清液上机检测。生化指标检测：生化指标包括ALT、AST、TP、ALB、TBIL、ALP、GGT、TBA、PA、C1q、CHE、GLU、UREA、Cr、UA、LAP，均在全自动生化分析仪(SIEMENS ADVIA 2400)上完成检测。血常规检测：血常规检测项目包括WBC、RBC、PLT、Hb、NEU%、LYM%、MONO%，均在HST血球流水线上完成检测。

2 结 果

2.1不同FK506血药浓度的肾移植患者生化指标的比较 不同FK506浓度的肾移植患者ALT、AST、TP、ALB、TBIL、GGT、PA、GLU、UREA和Cr的差异均有统计学意义(P<0.05)，而ALP、TBA、C1q、CHE、UA和LAP等指标的差异无统计学意义(P>0.05)。其中ALT随FK506血药浓度增加而升高，TP则呈现中间高两头低的趋势；FK506浓度Ⅰ组、Ⅴ组、Ⅵ组的GLU、UREA和Cr均值均明显超出参考范围的上限；Ⅵ组的PA均值也接近参考范围的下限。见表1。

表1 不同FK506血药浓度的肾移植患者的生化指标的比较

2.2不同FK506血药浓度的肾移植患者血常规指标的比较 WBC、RBC、Hb、NEU%、LYM%和MONO%的差异均有统计学意义(P<0.05)，而PLT的差异无统计学意义(P>0.05)。其中WBC随FK506血药浓度增加而升高，RBC则呈现中间高两头低的趋势。Ⅰ组、Ⅴ组、Ⅵ组的NEU%均值均明显超出参考范围的上限，而且Ⅵ组的WBC均值也超出参考范围的上限，而Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组血药浓度范围内NEU%均值正常。见表2。

表2 不同FK506血药浓度的肾移植患者血常规指标的比较

3 讨 论

不同病人肾移植术后不同时间FK506的血药浓度也不同，但临床上[8]一般会将FK506血药浓度控制在正常范围5～5 μg/L内，若FK506血药浓度>15 μg/L，肾毒性等不良反应风险可能会增加，若FK506血药浓度<5 μg/L，则可能导致移植肾排斥反应的风险增加。FK506在人体的代谢过程中主要是通过肝脏代谢，它有较强的亲肝性，在肝移植过程中用小剂量即可产生免疫抑制作用，远远低于对肝脏造成损伤的剂量[9]，本次研究也发现，虽然一些肝功能指标随着FK506血药浓度的升高发生显着变化，ALT、AST、TP、ALB、TBIL、GGT、PA均有显着性差异(P<0.05)，但大多都在正常范围内，由此可见FK506对肝脏的损伤较小，因此FK506已经成为肝脏移植的一线用药[10]，但是在Ⅵ组(>15 μg/L)时，PA接近正常范围的下限，说明在FK506药物浓度>15 μg/L时，PA接近异常，可能会对肝脏产生损害。

通过常规检查转氨酶、白蛋白来判断肝脏功能存在局限性，因为这些指标半衰期长，PA由肝细胞合成，半衰期约12 h，是一种负急性时相蛋白。在急性感染过程中，PA会急速下降，因此在反映早期肝损害时其敏感性更高[11]。此外，PA也是药物中毒导致肝脏损伤时最早发生变化的指标，在药物用量过大导致药物中毒时，24 h内PA即发生显着下降[12]。本研究中发现当 FK506血药浓度在> 15 μg/L时，患者的PA值发生明显下降，存在显着性差异(P<0.05)。因此在服用FK506过程中，PA是一个较好的肝功能监测指标。另外，肾功能指标血UREA、血Cr存在显着性差异(P<0.05)，在FK506血药浓度在< 5 μg/L时，血UREA、血Cr均明显升高超出参考范围两倍以上。这可能是由于FK506血药浓度过低导致的排异反应；在血药浓度> 12 μg/L时，血UREA、血Cr均明显升高超出参考范围两倍以上，则可能是药物浓度过高导致的肾脏毒性作用。FK506这种钙调神经磷酸酶抑制剂存在明显的肾毒性[13]，UREA和血Cr这些指标在肾脏功能严重受损时才会发生变化，因此有人建议使用尿微量蛋白等指标可以早期发现肾脏损害[14]。此外，从表1可以发现Ⅰ、Ⅴ、Ⅵ组的GLU均值均明显超出参考范围的上限，而Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组血药浓度范围5 ～12 μg/L内GLU均值正常。因此可以推测当将血药浓度控制在5～12 μg/L时，可能较好的控制血糖水平，否则会导致血糖异常。有相关研究[15]认为是FK506是通过抑制机体内PPAR-γ因子的表达，从而影响脂肪组织脂肪因子的表达，最终影响了胰岛素信号通路的转导。

不同FK506血药浓度组间血常规指标存在差异。随着血药浓度的升高，WBC、NEU%随之升高，超出参考范围上限，说明在FK506血药浓度>12 μg/L时，身体可能发生炎性反应。当FK506血药浓度在>12 μg/L范围之外时，RBC和Hb明显下降，我们分析认为，可能由于FK506牢固结合在红细胞上，当体内FK506血药浓度过高时，机体为了清除多余的FK506，同时将红细胞也清除出去，导致RBC和Hb降低。此前国内有学者[16]认为患者Hb值与FK506血药浓度成正相关，结果与本研究之不一致，可能由于此前研究样本量过少导致结论的不准确。以往的研究[11]一直将FK506血药浓度控制在5～15 μg/L范围内，但本次研究发现在12～15 μg/L这个范围内，GLU、NEU%、UREA、Cr这几个指标均值也超出参考范围上限，因此是否将FK506血药浓度控制在5～12 μg/L范围内更为安全。这还需要更细致的研究去验证。

综上所述，虽然FK506目前广泛应用于移植，但对于个性化用药仍缺乏明确方案，由于FK506对人体的影响很复杂，这需要临床医生针对各项指标和临床表现予以细致分析，制定出更加合理和个性化的方案。