肌筋膜疼痛综合征的治疗研究进展

罗笛 综述 王琳 审校

(1.贵州医科大学，贵州 贵阳 550004；2.贵州医科大学附属医院，贵州 贵阳 550004)

肌筋膜疼痛综合征(myofascial pain syndrome，MPS)是由肌筋膜激痛点(myofascial trigger points，MTrPs)引起常见的好发于骨骼肌的无菌性炎性疾病，多表现为局部痛及牵涉痛。MTrPs特征表现在僵硬肌肉的紧张带中出现异常局灶性挛缩点，自发性疼痛、牵涉痛和痛觉过敏[1]以及不同程度的感觉和运动功能障碍。一项德国全国范围的研究显示，在300多名医生曾治疗过的疼痛患者中，有46%的患者有活动性激痛点[2]。在疼痛诊所中估计高达85%～90%[3]，可见MPS发病率较高。然而患者及医生常常忽视MPS疾病的重要性，导致治疗不及时、病程迁延不愈，随着时间推移，不仅引起患者疼痛加重，还可出现情绪抑郁及睡眠障碍，最终成为疑难杂症。因此对患者采取多方面、及时的治疗方法至关重要。现在临床上已有多种MPS的治疗方法，其治疗目标是缓解消除紧张带和激痛点以缓解疼痛，恢复肌肉弹性和长度，消除致病因素，降低复发率[4]。本文就对MPS的治疗方法做如下综述。

1 药物治疗

治疗MPS常用的药物有非甾体抗炎药、肌松药、苯二氮卓类、抗抑郁等。

1.1 非甾体抗炎药 非甾体抗炎药物(NSAIDs))具有抗炎、止痛等作用，在临床上广泛用于各种疼痛症状的缓解。但关于口服NSAIDs单独用于MPS的文献很少。长期服用非甾体抗炎药存在胃肠道风险，故临床上不建议长期服用该类药物。局部非甾体抗炎药已被证明对MPS有效，与口服相比，副作用要少[5]。

1.2 肌松药 替扎尼定(Tizanidine)是一种中枢骨骼肌松弛剂，能够激动α2-肾上腺素能受体。Rossi等[6]在一项临床实验中比较了替扎尼定及乙哌立松联合曲马多治疗慢性腰痛的临床实验中发现，替扎尼定及乙哌立松两种肌肉松弛剂均能缓解慢性腰痛，其疗效无差异。替扎尼定具有镇静作用，嗜睡发生率高，因此在夜间给药可减少副作用，有助于睡眠。环苯扎林(Cyclobenzaprine )是一种缓解急性肌肉骨骼疼痛的肌肉松弛剂，其结构与三环抗抑郁药物相似，具有镇静作用，同时可以改善睡眠。在缓解肌肉骨骼疼痛中具有良好的效果。但可能会出现如嗜睡、口干、头晕和恶心等不良反应[7]。

1.3 苯二氮卓类 氯硝西泮和安定均是苯二氮卓类衍生物，临床上已用于治疗MPS。一项研究[8]发现MPS患者使用氯硝西泮治疗后疼痛评分较前显着降低。因苯二氮卓类药物具有抗焦虑、抗惊厥和肌肉松弛的作用，不仅能缓解MPS患者疼痛，对其他常见的相关症状也有作用，包括肌肉紧张、焦虑和睡眠障碍[9]。然而，使用这些药物还需警惕其副作用，包括共济失调、虚弱、认知障碍、记忆障碍、疲劳、抑郁和不良戒断症状[10]等。

1.4 抗抑郁药物 MPS的病人常伴焦虑、抑郁等，故在治疗MPS时需应用抗焦虑、抑郁等药物。其主要包括三环类抗抑郁药、选择性 5-羟色胺(5-HT)再摄取抑制剂、5-HT 和去甲肾上腺素再摄取抑制剂等 。Haviv Y等[11]实验发现阿米替林在治疗MPS患者前期效果不明显，但在治疗4周后疼痛缓解效果优于安慰剂组。但目前仍缺少足够的临床证据支持这些药物应用于MPS的治疗效果。

2 物理治疗

冲击波、超声波、激光治疗等各种物理疗法治疗MPS，有助于减轻疼痛、改善运动范围和提高肢体功能[12]。

2.1 体外冲击波 体外冲击波治疗(extracorporeal shock wave therapy，ESWT)MPS可能通过机械转导效应，包括增加灌注、促进血管生成、改变缺血组织中钙离子流入引起的疼痛信号传导等发挥作用。Hong 等[13]比较 ESWT与激痛点注射(TPI)治疗MPS的疗效，两组治疗后疼痛和活动均得到改善，与TPI相比，ESWT表现出更优的镇痛效果。金冉等[14]通过meta分析表明，体外冲击波疗法与激痛点注射相比疗效相同，但效果优于其他治疗组(针灸、推拿按摩、牵伸训练)，并且可以避免激痛点注射可能造成的药物副作用和过敏反应等不良事件的发生。在冲击波治疗区域周围可能出现轻微的皮肤淤青、发红或肿胀，但这些现象通常在短时间后就会消失。

2.2 超声波 有研究[15]表明ESWT与超声对MPS患者治疗均有效。Ahmed 等[16]采用连续脉冲超声对MPS患者进行了随机单盲对照实验，比较上斜方肌MTrPs患者连续和脉冲超声与安慰剂组的差异。将60例研究对象进行分组实验，结果表明，连续和脉冲(1∶1)超声治疗MPS疗效优于脉冲(1∶4)和安慰剂组。另聂勇[17]将70例MPS患者等分为两组，均进行超声波治疗，观察组加用悬吊运动疗法，对照组加用传统推拿治疗。结果表明，两组均取得良好的早期疗效，随着时间的增加，悬吊运动疗法联合超声波更有助于减轻疼痛，对于腰部功能以及腰椎活动度的改善效果更佳。

2.3 激光治疗 激光治疗是非侵入性和无痛性的治疗方法，具有安全性高、低风险的特点。低强度激光与高强度激光疗法近期成为治疗MPS研究的热点。低强度激光疗法(LLLT)是在低辐射强度下进行的，其有消炎、镇痛的作用。Munguia[18]通过meta分析比较低强度激光治疗与激光安慰剂组治疗成人肌筋膜疼痛的疗效，结果表明低强度激光可以有效减轻MPS患者的疼痛。但也有学者认为LLLT治疗MPS的证据不够充分。与低强度激光疗法相比，高强度激光治疗(HLLT)的优势在于HLLT能够触及和刺激较大或较深的关节及难以触及的区域。Dundar U等[19]在一项随机、双盲的研究中，对HLLT激光治疗女性斜方肌慢性MPS的效果进行评估，在治疗后4周和12周，HLLT组患者疼痛、颈椎活动度均有改善。

3 针刺治疗

3.1 干针治疗 干针治疗是将针准确刺入激痛点内，并复制出原有疼痛及引起局部肌肉抽搐而产生治疗作用的易中针刺疗法。1979年，着名的捷克内科医生Karel Lewit提出，注射效果不是由于注射的物质，而是由于针头本身的机械刺激[20]。之后，干针被广泛用于MPS。Levent Tekin[21]进行了一项双盲、随机对照研究，该实验将39例MPS患者随机分干针组和安慰剂组。经治疗后干针组患者生理、心理及疼痛均得到改善，表明干针疗法是一种有效的针刺治疗方法。有研究[22]证实了两种不同的干针技术(一种为普通针灸针，另一种为皮下注射针)对MPS具有相同的治疗效果。

3.2 湿针治疗 湿针治疗同干针治疗一样是将针刺入激痛点，不同的是除了引起激痛点的抽搐反应，同时在激痛点处注射药物，包括局麻药、肉毒杆菌毒素、臭氧等。肉毒杆菌毒素是一种强有力的神经毒素，在中枢及外周均有镇痛作用，它能导致肌肉松弛，减少肌肉局部缺血[23-24]。有实验发现，接受肉毒素注射治疗足底筋膜炎的患者较类固醇注射相比疼痛症状有明显和持续的改善[25]。Daniel M 等[26]指出虽然目前已有多种理论说明肉毒杆菌毒素可以缓解疼痛，但肉毒杆菌毒素治疗肌筋膜疼痛的有效性有待进一步证实。Raeissadat 等[27]比较了臭氧注射(OI)、利多卡因注射(LI)和干针(DN)在MPS患者中的疗效，结果显示三种干预方法均能显着改善患者疼痛，其中OI组和LI组的疗效略好于DN组，OI组和LI组之间疗效没有显着差异。杜超群等[28]将118例MPS患者分成两组，对照组注射消炎镇痛液(利多卡因5 mL+维生素B6200 mg+甲钴胺1 mg+地塞米松4 mg，用0.9%的NaCl稀释至20 mL)，研究组注射臭氧，结果表明，激痛点臭氧治疗腰部MPS疗效好、安全，值得推广。

3.3 银质针 银质针是由传统医学发展而来的一种治疗方法，在治疗软组织疼痛上疗效确切，尤其对于慢性顽固性MPS有独到疗效。目前认为其主要通过消除炎症反应、增加局部血运、松解肌肉痉挛等产生作用[29]。Gang等[30]应用银质针疗法治疗MPS，发现加热银质针优于单纯应用银质针的治疗效果。王海丹等[31]将60例患者分为两组，观察组(A组)给予密集型银质针温针灸，对照组(B组)常规针灸，结果表明，A组总有效率较B组高(90.0% VS 83.3%)，NRS评分较优。表明密集型银质针较传统针灸的疗效好。有研究[32]发现银质针在治疗腰背部肌筋膜疼痛综合征后1周、1个月、3个月的疼痛评分及功能评分均显着低于对照组(P<0.05)。银质针能有效缓解软组织紧张，减轻疼痛，改善腰椎活动度。

4 射频疗法

射频疗法作为一种新的治疗方法，被越来越多地用于治疗慢性疼痛。马钧阳等[33]将100例斜方肌MPS患者等分两组，结果表明，激痛点臭氧注射与射频热凝在斜方肌MPS的治疗中均取得了良好的疗效，组间比较差异均无统计学意义 。Ik Tae Cho等[34]在一项随机对照实验中比较了超声引导下筋膜间阻滞及脉冲射频治疗MPS患者的疗效，结果显示筋膜间阻滞和脉冲射频组均能减轻MPS患者疼痛，并且短期镇痛效果相似，但脉冲射频组的镇痛效果持续时间更长。

5 其它疗法

5.1 肌内效贴 肌内效贴(kinesio taping ，KT)是由一种薄的弹性粘合剂材料制成的一种能模拟人体皮肤的动态柔性胶带。KT治疗的基础是从软组织中提升皮肤，增加皮肤和肌肉之间的空间，从而促进血液流动和淋巴引流。此外，在皮肤上应用KT可以改变中枢神经系统的兴奋功能。因此，KT可用于控制疼痛和管理肌肉活动以及改善运动范围[35]。Alotaibi M等[36]通过系统回顾和meta分析，评估KT治疗方案在减少MPS症状方面的效果，结果提示，KT能减轻MPS患者疼痛；并且与其他治疗方案一起，还可增加颈椎活动范围以及功能。有研究[37]将37例患者分为两组：第一组为KT组，第二组为安慰剂组，结果表明，MPS患者施行KT治疗后，疼痛和上斜方肌肌力均有显着改善。

5.2 运动疗法 运动是肌肉骨骼疼痛康复和管理中最重要的方面之一。当肌肉处于挛缩的状态时会加重肌筋膜激痛点，并阻碍症状的缓解。伸展运动可以改善关节的活动范围、减少疼痛、恢复正常活动。有实验证实物理治疗结合自我按摩和家庭锻炼比单纯物理治疗能更有效地改善患者的日常活动功能[38]。Kim M等[39]在肌筋膜疼痛综合征患者中证实了超声治疗与自我锻炼都能使患者在疼痛、活动范围和压力痛阈上有类似的改善。自我锻炼治疗可以使肌肉骨骼疼痛患者能够在任何方便的时间和地点进行锻炼，以防止症状的恶化和继发性肌肉骨骼疾病。尤其是肌筋膜松解运动常被推荐用于肌肉骨骼疼痛的治疗和软组织延展性的恢复，肌筋膜松解的自我锻炼是一种有效方法。

6 健康教育

未经治疗的MPS可发展成心理和功能问题，如抑郁和焦虑，与一般人群相比，MPS患者容易精神紧张，因此对患者进行身心减压有助于治疗MPS。同时长期姿势不正确也是 MTrPs长时间存在和持久不愈的原因之一。应对患者进行健康教育，鼓励患者保持积极的生活方式，保证充足的睡眠，注意日常姿势，减少复发率。Lin SY等[40]在一项随机对照实验中给其中一部分接受常规治疗的MPS患者播放8min多媒体视频教育及补充小册子，结果显示，该部分患者与仅接受常规治疗的MPS患者比较疼痛程度减轻更显着。

综上所述，目前MPS的治疗方法有很多种。治疗前需对患者进行评估，选择适当的治疗方式。早期物理治疗、药物及针刺治疗是目前常用的方法。对于慢性顽固性MPS可选用银质针、射频治疗等方法。