李彦君 王瑞
(子长县人民医院神经外科，陕西 延安 717300)
颅脑损伤是一种临床常见病，近年来发生率显着增高[1]。颅脑一旦受损，即可或者数小时之内极易出现离子平衡紊乱、氧自由基产生、神经递质释放改变、颅脑高压、脑水肿、脑内代谢紊乱等病理生理变化，增加脑疝、脑移位、神经细胞变性坏死等并发症发生率，对患者生命安全构成巨大威胁[2-3]。及时有效的治疗对于改善重度颅脑损伤患者预后，降低病死率意义重大。本文主要探讨高压氧与丙泊酚治疗重型颅脑损伤的临床效果及甘露醇用量的变化。
1 资料与方法
1.1一般资料 选择2017年4月至2019年4月本院收治的重型颅脑损伤患者90例，随机分对照组和研究组各45例。研究组中，女20例，男25例，年龄19～70岁，平均(44.52±3.62)岁；受伤时间1～3 h，平均(2.05±0.41) h，体质量40～82 kg，平均(61.52±4.74) kg；受伤原因：击打伤18例、高处坠落伤20例、车祸7例；脑损伤类型：单纯颅内血肿10例、脑疝形成12例、脑干损伤13例、脑挫裂伤合并颅内血肿10例。对照组中，女21例、男24例，年龄20～70岁，平均(44.76±3.52)岁；受伤时间2～3 h，平均(2.08±0.21) h，体质量43～80kg，平均(61.86±4.67) kg；受伤原因：击打伤16例、高处坠落伤19例、车祸伤10例；脑损伤类型：单纯颅内血肿12例、脑疝形成11例、脑干损伤12例、脑挫裂伤合并颅内血肿10例。纳入患者均经头颅CT以及MRI确诊，可正常交流、沟通，均为首次发病，均在受伤24 h内入院接受治疗。已排除哺乳期、妊娠期女性者，发病时间在24 h以上者，中途从此次研究退出者，合并恶性肿瘤、严重器质性疾病者，存在严重认知、听语、心理障碍者，研究前接受过相关降颅压治疗者，临床资料不齐全者，合并重大感染性疾病以及严重复合伤者，7 d内死亡的患者。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者及家属均知情同意。
1.2方法 所有研究对象入院之后均接受头部降温、促醒药物、糖皮质激素、脑细胞营养药、抗生素、抗止血、脱水剂等对症治疗。对照组(接受高压氧治疗)：采用多人医用加压空气舱(型号：GBl2130；山东产)，压力控制为0.2 MPa，稳定持续给氧，每日吸氧2次，每次30 min，两次吸氧时间间隔10 min，连续治疗14 d。研究组(接受丙泊酚麻醉诱导与维持手术治疗)：患者在入室之后，建立静脉通道2～3条，以抗休克、扩容，深静脉置管密切监测患者中心静脉压。入室之后进行常规心电监护，仔细检查患者呼吸道状况，及时清除呼吸道痰液，确保气道通畅。予以面罩吸氧，氧流量为5 L/min，进行快速诱导气管插管全身静脉复合麻醉。成功气管插管之后，进行机械通气，10 mL/kg潮气量，通气频率为10次/min，PETCO2(呼气末CO2分压)为35 mmHg，呼吸比是1∶2。予以0.04～0.06 mg/kg力月西(国药准字H10980025；生产企业：江苏恩华药业股份有限公司；规格：1 mL∶5 mg)、1.5～2.0 g/kg丙泊酚(国药准字J20080023；生产企业：Fresenius Kabi AB；规格：20 mL：0.2g)、4ug/kg芬太尼(国药准字H42022076；生产企业：宜昌人福药业有限责任公司；规格：2 mL∶0.1 mg)、0.1 mg/kg维库溴铵(国药准字H20063411；生产企业：成都天台山制药有限公司；规格：4 mg)。待患者意识消失以及肌松效果满意之后，予以2～4 μg/(kg·h)芬太尼、0.02～0.03 mg/(kg·h)维库溴铵、4～8 mg/(kg·h)丙泊酚。静脉泵入，维持麻醉，结合患者具体情况调整麻醉深度，必要时予以甘露醇进行控制性降压。所有研究对象均实施开颅手术治疗，具体包括双侧去大骨瓣、双额去骨瓣、常规去骨瓣、标准大骨瓣等。标准大骨瓣手术者：需在额颞顶部做一“反问号”的手术切口，从颧弓直至耳屏前1 cm，在耳屏上方逐渐向后上方延伸，直至顶骨正中线，向前沿着正中线直至额部发际下，顶部骨瓣应旁开正中线失状窦2～3 cm，尽量向颅骨底将颞底的骨窗扩大，咬除蝶骨嵴外1/3，将骨瓣去除，骨窗大小为12 cm×14 cm。常规骨瓣手术则根据患者脑组织挫伤情况以及颅内血肿具体情况决定，取颞顶或者额颞部做一马蹄形切口，骨瓣去除后，骨窗大小为6 cm×8～9 cm×10 cm。双额去骨瓣手术则做一大冠状切口，将双侧额颞骨瓣去除，中间留骨桥，宽度为1～1.5 cm，骨窗大小为7 cm×10 cm。双侧去大骨瓣手术者方法同上。术中操作必须轻柔，妥善处理骨窗边缘，确保骨窗边缘光滑，同时涂抹骨蜡目的是止血，尽可能将坏死组织以及血肿彻底清除，进行彻底止血处理。术野采用温生理盐水彻底冲洗，每隔2～3 cm以丝线悬吊硬膜，结合骨窗处压力大小以及脑组织肿胀程度，尽量减张缝合硬膜，对于无法缝合者，则以花瓣状将硬膜剪开。
1.3观察指标与判定标准 对比两组临床疗效、治疗前、治疗7 d后TNF-a、S100β蛋白、IL-1、IL-6水平、GCS评分、甘露醇用量。临床疗效判定标准依据文献[4-5]中的标准进行。于治疗前、治疗7 d后，抽取患者空腹静脉血，采用全自动生化分析仪(型号：BH13MD1600；生产企业：西化仪(北京)科技有限公司)检测TNF-a(肿瘤坏死因子-a)、S100β蛋白(血清中枢神经特意蛋白)、IL-1(白细胞介素-1)、IL-6(白细胞介素-6)，试剂均由北京热景生物技术有限公司提供，一切操作严格遵循相关标准进行。GCS(格拉斯哥昏迷评分)包括运动(6分)、语言(5分)、睁眼(4分)，总分为15分，分值越低，说明患者昏迷程度越重[6-7]。统计所有研究对象入院直至出院平均甘露醇用量。
2 结 果
2.1临床疗效 研究组显效18例(40.00%)、有效25例(55.56%)、无效2例(4.44%)，总有效率为95.56%；对照组显效10例(22.22%)、有效22例(48.89%)、无效13例(28.89%)，总有效率为71.11%。研究组显着高于对照组，差异有统计学意义(χ2=9.680 0，P<0.05)。
2.2TNF-a、S100β蛋白、IL-1、IL-6水平比较 治疗前，两组Karnofsky评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗7 d后，两组治疗7 d后均显着低于治疗前(P<0.05)，且研究组各项指标水平均显着低于对照组(t=9.737、21.648、12.369、75.122，P均<0.05)。见表1。
表1 两组治疗前、治疗7 d后TNF-a、S100β蛋白、IL-1、IL-6水平的比较
2.3GCS评分比较 治疗前，两组GCS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组治疗后GCS评分均显着高于治疗前(P<0.05)，且研究组显着高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 两组治疗前、治疗7 d后GCS评分的比较
2.4甘露醇用量的比较 研究组甘露醇用量为(135.62±6.25) g、对照组甘露醇用量为(588.62±9.62) g。研究组甘露醇用量显着低于对照组(t=264.890，P=0.000)。
3 讨 论
重度颅脑损伤具有较高的致残率、死亡率，而继发性颅内高压是导致重度颅脑损伤患者死亡的重要原因之一[8]。目前，临床普遍认为血肿、颅内出血、轴索损伤以及脑挫裂伤等均是引发重度颅脑损伤患者颅内压升高的重要原因，并且会引发微循环障碍、水肿、缺氧、缺血等病理生理变化，因此及早改善重度颅脑损伤患者脑组织缺氧状况、降低颅内压是治疗重度颅脑损伤的关键[9-10]。
高压氧是目前临床治疗颅脑损伤的重要方法之一，治疗原理是促使机体在比大气压还高的环境中吸氧，增加血液中的物理溶解氢，改善机体队氧气的摄取和利用，增加血氧分压以及血液含量，有效改善机体微循环障碍以及有氧代谢，确保机体吸入足够的氧气，进而起到改善重度颅脑损伤患者全身缺氧的效果。但是由于高压氧治疗时间较长，且治疗期间需要使用大量的甘露醇维持颅内压正常，极易出现各种并发症，整体治疗效果不尽人意。
丙泊酚是一种新型的麻醉药物，具有不良反应少、苏醒完全且迅速、输注之后体内无蓄积、起效迅速等优点，现已被临床广泛应用于各种手术治疗中。丙泊酚队磷脂酶C活性具有一定的抑制作用，可有效阻碍三磷酸肌醇合成，减少细胞中储存钙的释放，防止细胞钙超载。另外，丙泊酚可防止细胞中的钙超载，具有一定的脑保护作用，抑制TNF-a、S100β蛋白、IL-1、IL-6等炎症介质释放，减轻机体炎症反应，增强机体免疫调节功能，有效控制重度颅脑损伤患者病情进展[11-12]。在丙泊酚麻醉诱导与维持下，实施双侧去大骨瓣、双额去骨瓣、常规去骨瓣、标准大骨瓣术治疗，可在短期内有效清除多个部位的挫伤病灶以及血肿，降低颅内压，增加脑部血液供应，防止发生继发性脑损伤，一定程度上减少了甘露醇使用量，疗效确切。但是需要注意的是丙泊酚麻醉诱导与维持颅脑手术后，患者极易出现硬膜下血肿、硬膜下积液、外伤性癫痫、脑室扩张、脑室积水、切口疝、脑脊液漏等并发症，明显降低了颅脑手术治疗效果，因此在重度颅脑损伤患者采纳丙泊酚麻醉诱导与维持手术治疗之后，临床应加强对患者病情监测，及早发现异常，及进行对症处理，最大限度降低并发症发生率，巩固临床治疗效果。
本文结果显示，研究组临床总有效率、治疗7 d后GCS评分显着比对照组高，治疗7 d后TNF-a、S100β蛋白、IL-1、IL-6水平、甘露醇用量显着比对照组低(P<0.05)。说明丙泊酚麻醉诱导与维持手术治疗重度颅脑损伤疗效确切。
综上所述，重度颅脑损伤患者采纳丙泊酚麻醉诱导与维持手术治疗，可有效降低患者颅内压，改善神经功能受损情况以及昏迷程度，减少甘露醇使用量，安全可靠，值得临床信赖并将该治疗方法大力推广。
