付健

(彭州市人民医院麻醉科,四川 彭州 611930)

临床麻醉是最具风险性的医学领域[1]，经临床验证，腰丛坐骨神经阻滞麻醉是适合老年下肢骨科手术患者的一种麻醉方案[2-3]。但该麻醉方法需要盲操作，可能影响操作精度，降低麻醉效果，给手术带来较大风险。近年来超声在麻醉领域的应用日益扩展，其不但能有效监控麻醉过程中的心脏活动，也可为部分需要盲操作的麻醉方案提供实时图像显示，指导麻醉医师掌握正确的进针位置，提高进针的准确性，从而提高麻醉效果及安全性[4-5]。本研究旨在分析超声引导下腰丛坐骨神经阻滞麻醉在老年下肢骨科手术中的应用效果，评估超声引导在老年下肢骨科手术患者中的应用效果，为后续引进这一技术方案提供数据支持。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年7月至2018年6月在我院行下肢骨科手术治疗的老年患者104例作为研究对象，按照手术顺序编号随机分为对照组和观察组，各52例。对照组男39例，女13例；平均年龄(69.27±3.82)岁；体质量(67.39±7.16) kg，体质量指数(25.29±4.31) kg/m2，骨折部位：股骨颈骨折19例、股骨粗隆间骨折21例、胫腓骨骨折12例；ASA麻醉风险分级：Ⅰ级19例，Ⅱ级17例，Ⅲ级10例，Ⅳ级6例。观察组男38例，女14例；平均年龄(69.38±3.84)岁；体质量(67.61±7.24) kg，体质量指数(25.36±4.29) kg/m2，骨折部位：股骨颈骨折18例、股骨粗隆间骨折23例、胫腓骨骨折11例，ASA麻醉风险分级：Ⅰ级21例，Ⅱ级18例，Ⅲ级8例，Ⅳ级5例。纳入标准：(1)均符合下肢骨折手术指征；(2)年龄≥65岁；(3)无严重心脑血管系统、呼吸系统、神经系统、消化系统、血液系统及恶性肿瘤疾病；(4)无多种药物过敏史，耐受所用麻醉药物；(5)患者及家属均知情同意。两组患者一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。

1.2方法 两组患者均由年资相同的麻醉医师行手术期间麻醉及麻醉监测。对照组常规腰丛坐骨神经阻滞麻醉:患者患肢上位侧卧，麻醉师确定L4位置，注射1%利多卡因注射液，剂量按照计算，麻醉,选择L4间隙旁穿刺至针尖达到L4横突，退针少许再向上倾斜于横突上方进针,进针深度约为1 cm，拔出针芯，将20 mL罗哌卡因缓慢注入，再于股骨下方约2 cm处和骶骨交界处穿刺，注入25 mL罗哌卡因注射液。观察组患者于超声引导下行腰丛坐骨神经阻滞进行麻醉：超声扫描L4部位，明确腰方肌、腰大肌、竖脊肌、L4横突位置，超声引导下行硬膜外穿刺，于L4间隙旁脊柱正中位置进针，待进针阻力消失时停针，拔出针芯，回抽脑脊液，待观察到回血停止回抽，注入20 mL罗哌卡因注射液。再于坐骨结节、股骨大转子连线中点位置穿刺至坐骨神经旁，注入25 mL罗哌卡因注射液。药物注射完毕，麻醉医师严格监测患者氧合、通气、循环指标，对患者的皮肤颜色、粘膜色泽和脉搏血氧饱和度进行严密观察，每隔10 min及患者有异常反应时听诊患者肺部呼吸音，观察胸廓运动情况、呼吸囊活动情况，严密关注患者心电图，脉搏、心音听诊等。出现异常情况，及时给予调整药物剂量或增加心血管药物、调整氧浓度等措施，确保患者维持相对稳定的循环、呼吸机氧合指标。

1.3观察指标及方法[3]比较两组患者围麻醉期(麻醉前、麻醉后15 min 、麻醉后45 min)及手术结束即刻的氧合指标：氧分压(PaO2)、循环指标:心率(HR)、舒张压(DBP)、收缩压(SBP)，评估患者麻醉效果；比较两组患者术中术后麻醉相关并发症发生率。麻醉效果评价：Ⅰ级：阻滞范围完善，病人无痛、安静，肌松满意；Ⅱ级：阻滞范围欠完善，肌松效果欠满意，病人有疼痛表情；Ⅲ级：阻滞范围不完善，疼痛较明显，肌松效果较差，病人出现呻吟、躁动，辅助用药后，情况有所改善，但不够理想，勉强完成手术；Ⅳ级：麻醉失败，需改用其他麻醉方法后才能完成手术。

2 结 果

2.1两组患者围麻醉期呼吸、循环指标变化比较 两组患者麻醉前PaO2、HR、DBP、SBP比较差异无统计学意义(P>0.05)，麻醉后15 min 、麻醉后45 min及手术结束即刻观察组患者PaO2、HR、DBP、SBP均高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者围麻醉期呼吸、循环指标变化比较

注：组间同时间段，与对照组比较，#P<0.05。

2.2两组患者麻醉效果评价 观察组患者Ⅰ级麻醉率明显高于对照组，Ⅲ级麻醉率明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者麻醉效果评价[n (%)]

2.3两组患者围麻醉期并发症率比较 对照组发生恶心、呕吐4例(7.69%)，头痛3例(5.77%)，尿潴留4例(7.69%)，并发症发生率21.15%；观察组发生恶心、呕吐1例(1.97%)，头痛1例(1.97%)，尿潴留2例(3.85%)，并发症发生率7.69%。观察组患者麻醉并发症率明显低于对照组(χ2=5.799，P<0.05)。

3 讨 论

老年人群由于各系统、功能发生退行性病变，其呼吸、循环功能状况较中青年人差，行手术治疗时较中青年具有更大的麻醉风险[6]。麻醉是为手术提供稳定的机体条件的必要手段，通过麻醉使患者达到肌肉松弛、应激反应低、无疼痛、无躁动的安静状态，因此“镇静,镇痛,肌肉松弛,控制应激反应”为麻醉四要素[7-8]。下肢骨科手术的常用麻醉方法为连续硬膜外腔阻滞麻醉，该麻醉方案具有起效快、麻醉效果确切的优点[9]。但老年人群存在脊柱韧带钙化、脊柱弯曲等特点，给硬膜外穿刺带来一定的难度，同时老年人群的椎管间隙较中青年人狭窄，这对于麻醉药物的局部扩散起到了加速的作用，从而导致能麻醉平面升高，对于麻醉稳定时的血流动力学造成一定的波动[10-11]。超声引导下，可将麻醉药物较为准确地送达神经束周围，使药物快速充分发挥麻醉作用，避免了患者不能有效镇静、镇痛、肌肉松弛不充分，应激反应控制不佳等问题[12]。本研究结果显示，超声引导下行麻醉操作的患者具有更好的麻醉效果，患者在围麻醉期的循环功能、氧合功能保持得更为稳定，说明超声引导下腰丛坐骨神经阻滞麻醉方案是更适合老年下肢骨科手术患者的一种麻醉方案。

综上所述，超声引导下腰丛坐骨神经阻滞麻醉为老年下肢骨科手术患者提供更为准确和稳定的手术条件，降低患者麻醉并发症率，较之于常规腰丛坐骨神经阻滞麻醉而言，是更为安全高效的麻醉方案。